Stenting bei chronischer Pankreatitis - Fehler und Limitationen

Zusammenfassung

Die endoskopische Behandlung der chronischen Pankreatitis durch Pankreasgangstents ist ein Verfahren, das vor 15 Jahren erstmals beschrieben wurde. Anhand der eigenen Erfahrungen und den Daten aus der Literatur werden Indikationen und Kontraindikationen sowie Risiken und Limitationen des Verfahrens dem therapeutischen Nutzen gegenübergestellt.

Eine Indikation zum Pankreasgangstenting kann beim bisherigen Erfahrungsstand bei singulärer präpapillärer Stenose ohne Seitengangstenose oder zur Erfolgskontrolle vor einer operativen Sanierung bei papillennaher Hauptgangstenose gesehen werden. Kontraindikationen für das Pankreasgangstenting sind Verdacht auf Malignität, das Vorliegen von Haupt- und Seitengangstenosen, multiple Hauptgangstenosen und die chronische kalzifizierende Pankreatitis mit Pankreasgangsteinen.

In der Ulmer Klinik wurden von 6/92 bis 5/97 189 Patienten aufgrund einer chronischen Pankreatitis operiert. Im Vorfeld erfolgte bei 35 Patienten (18,7%) in auswärtigen Kliniken ein erfolgloser Therapieversuch mittels Einlage eines Pankreasgangstents. Aufgrund häufiger Komplikationen wie Stentverschluß oder -dislokation waren wiederholte ERCP-Untersuchungen (4,5/Patient) und Stentwechsel (3,7/Patient) notwendig.

Der therapeutische Langzeitnutzen des Stentings ist fragwürdig, eine definitive Therapie durch die passagere Stentimplantation ist nur bei einer kleinen Gruppe der Patienten zu erwarten. Demgegenüber ist die stentinduzierte Pankreasgangveränderung im Sinne einer chronischen Pankreatitis bei bis zu 80% der Patienten zu beobachten. Es liegen bisher nur wenige Langzeituntersuchungen zur Reversibilität der stentinduzierten Veränderungen vor. Jedoch wird im Tiermodell und beim Patienten eine persistierende chronische Pankreatitis in der Stentregion beschrieben. Die Häufigkeit von Stentdislokationen und Stentverschlüssen wird in der Literatur mit (10-18%) bzw. (39-100%) beziffert. Die Induktion einer akuten Pankreatitis (bis 10%) sowie duodenaler Reflux und bakterielle Infektionen mit Pankreasabszeßbildung sind weitere schwerwiegende und nicht seltene Komplikationen der Stentimplantation (1, 2). Todesfälle aufgrund septischer Komplikationen sind beschrieben (3, 4).

Die Implantation von Pankreasstents als Therapie der chronischen Pankreatitis ist derzeit aufgrund der niedrigen Erfolgsrate und der begleitenden Risiken nicht indiziert.

Summary

Endoscopic treatment of chronic pancreatitis using pancreatic duct stents was first described 15 years ago. Considering our own experience and the data of the literature we describe indications, contraindications, risks and limitations of the procedure and on the other hand its therapeutic effects.

According to the actual experience an indication for pancreatic duct stenting can be seen in patients with a solitary prepapillary stenosis without stenosis of side branches or as success control for a planned surgical intervention. Contraindications are suspected malignancy, multiple pancreatic duct stenosis in the main duct or stenosis in small ducts and chronic calcifying pancreatitis with pancreatic duct stones.

From 6/92 until 5/97 189 patients were operated for chronic pancreatitis in the Ulm university hospital. Of these patients 35 (18,7%) were unsuccessfully treated preoperatively in other hospitals by pancreatic duct stent. Because of frequent complications like stent dislocation and stent occlusion repeated ERCPs (4.5/patient) and stent exchanges (3.7/patient) were performed.

A therapeutical long-term benefit of pancreatic duct stenting is questionable, a definitive therapy can only be achieved in a small group of patients. However stent-induced changes of the pancreatic duct similar to chronic pancreatitis can be observed in up to 80% of all patients. Long-term observations of the reversibility of these stent-induced changes are missing, persisting chronic pancreatitis in the stented region is reported in animal models and in humans. The rates in the literature for stent dislocation and stent occlusion rate are 10-18% and 39-100% respectively. Induction of acute pancreatitis (up to 10%), duodenal reflux into the pancreatic duct, and bacterial infection with abscess formation are further severe and frequent complications of pancreatic duct stenting (1, 2). Lethal courses are reported (3, 4).

Endoscopic pancreatic duct stenting in chronic pancreatitis at present is not indicated because of low success rate and a substancial risk of complications.

Schlüsselwörter:

Chronische Pankreatitis - endoskopische Therapie - Stents

Key words:

Chronic pancreatitis - endoscopic therapy - stents