Kommentar

Die Entwicklung einer Prothese hängt von vielen Parametern ab. Deshalb soll eine solche Entwicklung nur im Rahmen eines kleinen Kreises stattfinden, in dem die primären Grundschwächen besser entdeckt und korrigiert werden können.

Nach genauer Analyse der Probleme, die nach der Implantation der DJOA-Prothesen (Polyäthylen-Metall-Prothesen mit Polyäthylen-Verankerungsstiel) entstanden sind, waren wir der Ansicht, dass nicht das Design dieser Prothese, sondern das Material das Hauptproblem darstellt. Die Arbeit von Linscheid und Mitarb. (1997[6]) bestätigt heute unsere damalige Ansicht.

Nach der Literatur steht fest, dass die Lockerung einer Prothese nicht vom Zement (Kim und Mitarb. 1993[5]), sondern vom Ausmaß des Abriebs des Metalls (Higuchi und Mitarb. 1997[4]) oder des Polyäthylens abhängig ist. Die Verbindung der Materialien mit dem kleinsten Abrieb dürfte somit die besten Langzeitergebnisse ergeben. Müller (1995[8]), Böhler (1995[2]), sowie Amstutz und Grigoris (1996[1]) bestätigen diese Ansicht. Moutet und Mitarb. (1994[7]) zeigten, dass die Eigenschaften der Titan-Kohlenstoff-Verbindung noch besser waren. Anders ausgedrückt suggerierte ihre Aussage, dass eine Keramik-Beschichtung die ideale Lösung sein könnte. Da der Hersteller uns versicherte, dass die Ti-Nb-Keramik-Lösung technisch im Griff sei, schien uns diese Lösung adäquat. Wir waren bereit, die Prothese zu entwickeln, jedoch unter der Bedingung, dass Abriebtests vorzunehmen seien und dass die Prothese nur in ausgesuchten Fällen mit Verlaufsprotokoll implantiert werden sollte, und zwar nur an wenigen Kliniken.

Die Zusammenarbeit mit dem Hersteller schien einwandfrei zu verlaufen bis zu unserer ersten negativen Beobachtung, nämlich einer akuten Synovialitis fünf Monate nach Arthroplastik eines Mittelgelenkes bei Bouchard-Arthrose. Die Prothese musste entfernt werden. Bei der Operation wurde ein abnormaler und nicht erklärbarer hoher Abrieb festgestellt (Abb. [1]). Die Differenzialdiagnose eines Abriebinfektes war nicht eindeutig, jedoch war ab diesem Moment jegliche Kooperation mit dem Hersteller entscheidend verändert respektive blockiert. Unser Wunsch, mit ihm das Problem des Abriebs, deren Ursache, Lösung und Konsequenzen zu diskutieren, wurde nie erfüllt. Im Gegenteil. Die Prothese wurde weiter verbreitet, und zwar ohne Protokollzwang, obschon die Qualität der Beschichtung in Frage gestellt wurde. Wir haben uns deshalb entschlossen, über diese Probleme und Gefahren zu berichten (Sennwald 1997[9]). Haußmann (1998[3]) berichtete ebenfalls über Metallose und Synovialitis nach Implantation von MP-Gelenkprothesen gleicher Technologie von demselben Hersteller.

Abb. 1 a, b Klinischer (a) und Operationsbefund (b) eines anderen Patienten mit massiver Metallose und Synovialitis.

In Anbetracht der vorliegenden Arbeit der Unfallklinik Murnau, die unsere Erfahrung bestätigt, und der massiven Synovialitis, die auf den Abbildungen zu beobachten ist (knapp zwei Jahre nach Implantation einer Prothese), besteht kein Zweifel, dass die Metallurgie als ungeeignet zu bezeichnen ist. Somit sollte diese Prothese in keinem Fall weiter angewendet werden, umso weniger, als die Angaben der Hersteller in Zweifel zu ziehen sind (Qualität, Meisterung der Technik). Sicher ist diese Publikation ein wichtiger Schritt. Ob er genügen wird, darf man jedoch bezweifeln, weil die Meinungen der Ärzte oft kontrovers sind, wovon die Firma, die diese Prothese weiter verkaufen wird, profitiert.

Dank der entfernten Prothese ist es gelungen, den oben erwähnten Abrieb-Test in die Wege zu leiten. Wir hoffen, dadurch mehr Informationen über die Ursachen des Abriebs zu erhalten.

Diese Arbeit spricht nicht nur die Problematik der Entwicklung einer Prothese an, sondern auch die Ethik, die damit verbunden ist. Die fehlende Wahrnehmung des Abriebs, der Widerstand, entsprechende Tests durchführen zu lassen, die Weigerung, ins Gespräch zu kommen, und die Missachtung der menschlichen Folgen zeigen deutlich die Grenzen, die mit der Entwicklung einer Prothese verbunden sind. Es stellt sich letztendlich die Frage, wie man die Bedingungen schriftlich und juristisch festhalten soll, um jeden, der sich mit dieser Thematik befasst, zu schützen, sei es den Hersteller oder den Arzt. Gleichzeitig sollte aber auch der Arzt gegenüber den Herstellern geschützt werden, insbesondere, wenn der Name des Arztes oder der Institution, wie in diesem Fall, missbraucht wird. Der Verkauf der Prothese ohne definitive Absicherung durch Laborversuche und klinische Studien darf nicht zugelassen werden.

Literatur

• 1 Amstutz H C, Grigoris P. Metal on metal bearings in hip arthroplasty.  Clin Orthop. 1996;  329 (Suppl) 11-34
• 2 Böhler N. Metal/metal articulating interface.  Orthopedics. 1995;  18 879-880
• 3 Haußmann P. 7th Congress of the IFSSH, Vancouver, Canada, Mai. 1998
• 4 Higuchi F, Inoue A, Semlitsch M. Metal-on-metal CoCrMo McKee-Farrar total hip arthroplasty: Characteristics from a long-term follow-up study.  Arch Orthop Trauma Surg. 1997;  116 121-124
• 5 Kim K J, Rubash H E, Wilson S C, D'Antonio J A, Mc Clain E J. A histologic and biochemical comparison of the inter-interface tissues in cementless and cemented hip prostheses.  Clin Orthop. 1993;  287 142-152
• 6 Linscheid R L, Murray P M, Vidal M A, Beckenbaugh R D. Development of a surface replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joint.  J Hand Surg. 1997;  22 A 286-298
• 7 Moutet F, Guinard D, Gerard P, de Sorax, Ranc R, Moreau C. Un nouvel implant articulaire digital titane-carbone. A propos des 15 premiers cas.  Ann Chir Main. 1994;  13 345-353
• 8 Müller M E. The benefits of metal-on-metal total hip replacements.  Clin Orthop. 1995;  311 54-59
• 9 Sennwald G R. 12. Frühjahrssymposium der DGOT, Wengen, März. 1997