Upcoding - eine Gefahr für den Einsatz von Diagnosis - Related Groups (DRG)?

Hintergrund: Der Begriff Upcoding bezeichnet die systematische und bewusste Höherstufung in dem Case-Mix eines Krankenhauses mit dem Ziel, die auf pauschalierenden DRG basierenden Erlöse zu steigern. Upcoding wird häufig als Grund genannt, warum eine leistungsgerechte Vergütung unter einem DRG System nicht gewährleistet ist.

Methode: Über eine systematische Literaturrecherche werden relevante Studien zum Ausmaß des Upcoding zusammengestellt. Die Ergebnisse werden zur quantitativen Abschätzung des Effektes in Deutschland herangezogen.

Ergebnisse: Die Höhe des Upcodings wird in unterschiedlichen Studien verschieden hoch veranschlagt. Eine Übertragung auf deutsche Verhältnisse ergibt einen Anstieg bis auf knapp über 1 % der Ausgaben für stationäre Leistungen, der durch Upcoding verursacht wird. Nach 4 bis 5 Jahren ergibt sich eine Abschwächung des Upcodings. Inwieweit politisch eine Absenkung der DRG Erlöse entsprechend dem Upcoding erreicht werden kann, bleibt offen. In Bezug auf die Erstellung epidemiologischer Zeitreihen wird Upcoding einen Bruch in der Statistik bewirken. Dieser Nachteil wird jedoch durch die im Rahmen der DRG basierten Vergütung vollständigeren Codierung ausgeglichen.

Folgerungen: Die Reduzierung der Erlöse zum Ausgleich des Upcodings kann unter einer DRG basierten Vergütung erst retrospektiv erfolgen, wodurch eine Ausgleichsregelung für Folgejahre wahrscheinlich wird. Ebenso ist die möglicherweise unterschiedliche Verteilung des Upcoding auf Krankenhäuser und Fachabteilungen als ein Feld für weitere Untersuchungen zu sehen.

Upcoding - does it jeopardize the use of DRG?

Background: Upcoding id defined by a systematic and deliberate shift in the case mix of a hospital in order to improve reimbursement. Upcoding is frequently mentioned as a reason for ineffective reimbursement under a DRG payment system.

Method: A systematic literature search identified relevant studies concerning the extent of the Upcoding. Results are used for estimating the magnitude of Upcoding in Germany.

Results: Studies showed different estimates for Upcoding. Transferred to Germany roughly up to 1% of the payments for inpatient care are estimated to Upcoding. After 4 to 5 years the level of Upcoding decreases. To what extent Upcoding could be taken into account when setting the DRG reimbursement fees, remains open. Regarding the creation of epidemiological time series Upcoding causes a abrupt change in statistics. However this disadvantage is offset by the more complete coding under a DRG payment system.

Consequences: When setting the DRG reimbursement fees the elimination of the contribution of Upcoding share to the total shift in case mix can only be done retrosepctively. Thus a rule for compensation of subsequent years is likely. Likewise the possibly different distribution of Upcoding among hospitals and their departments requires further investigation.

Literatur

• 1 Baker S L, Kronenfeld J J. Medicaid prospective payment: Case-mix increase.  Health Care Financ Rev. 1990;  12 63-70
• 2 Carter G M, Newhouse J P, Relles D. How much change in the case mix index is DRG creep?.  J Health Econ. 1990;  9 411-428
• 3 Chulis G S. Assessing Medicare"s prospective payment system for hospitals.  Med Care Rev. 1991;  48 183
• 4 Cohen B B, Pokras R, Meads M S, Krushat W M. How will diagnosis-related groups affect epidemiologic research?.  Am J Epidemiol. 1987;  126 1-9
• 5 Colin C, Ecochard R, Delahaye F. et al . Data quality in a DRG-based information system.  Int J Qual Health Care. 1994;  6 275-280
• 6 Corn R F. The Sensitivity of Prospective Hospital Reimbursement to Errors in Patient Data.  Inquiry. 1981;  18 351-360
• 7 Danish Ministry of Health .Hospital Funding and Casemix. København: Nyt Nordisk Forlag 1999
• 8 Doremus H D, Michenzi E M. Data Quality. An Illustration of Ist Potential Impact Upon a Diagnosis-Related Group’s Case Mix Index and Reimbursement.  Medical Care. 1983;  21 1001-1011
• 9 Fischer W. Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich. Prinzipien und Beispiele. Bern: Bundesamt für Sozialversicherung, 1997,: 201-203
• 10 Fisher E S, Whaley F S, Krushat W M. et al . The accuracy of Medicare"s hospital claims data: progress has been made, but problems remain.  Am J Public Health. 1992;  82 243-248
• 11 Ginsburg P B, Carter G M. Medicare case-mix index increase.  Health Care Financ Rev. 1986;  7 51-65
• 12 Goldfarb M G, Coffey R M. Change in the Medicare Case-Mix Index in the 1980s and the Effect of the Prospective Payment System.  Health Services Research. 1992;  27 385-415
• 13 Hsia D C, Ahern C A, Ritchie B P, Moscoe L M, Krushat W M. Medicare reimbursement accuracy under the prospective payment system, 1985 to 1988.  JAMA. 1992;  268 896-899
• 14 Hsia D C. Diagnosis related group coding accuracy of the peer review organizations.  J AHIMA. 1992;  63 66-64
• 15 Hsia D C, Krushat W M, Fagan A B, Tebbutt J A, Kusserow R P. Accuracy of Diagnostic Coding for MediCare Patients under the Prospective-Payment System.  New Engl J of Med. 1988;  318 352-355
• 16 Iezzoni L I. (Ed.) .Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes. Ann Arbor (Mich.): Health Administration Press 1994
• 17 König A, Rau R, Scriba P C. Fehlerquote bei der ICD-Verschlüsselung und Realisierbarkeit der Pflege-Personalregelung des Gesundheitsstrukturgesetzes.  Dtsch med Wschr. 1994;  119 755-759
• 18 Louis D Z, Yuen E J, Braga M et a l. et al . Impact of a DRG-based hospital financing system on quality and outcomes of care in Italy.  Health Serv Res. 1999;  34 405-415
• 19 Medicare Aged and Disabled Enrollees .Hospital and/or Supplementary Medical Insurance. 1999
• 20 MedPAC (Medicare Payment Advisory Commission) .Report to the Congress. Medicare Payment Policy. 1999
• 21 Nitzschke E, Wiegand M. Fehleranalyse bei der Diagnosenverschlüsselung nach ICD 9 gemäß der Bundespflegesatzverordnung.  Z Orthop. 1992;  130 371-377
• 22 Psaty B M, Boineau R, Kuller L H, Luepker R V. The Potential Costs of Upcoding for Heart Failure in the United States.  Am J Cardiol. 1999;  84 108-109
• 23 Schechter C B, Klionsky M M. DRG errors.  N Engl J Med. 1988;  319 726-727
• 24 Simborg D W. DRG creep: A new hospital-acquired disease.  N Engl J Med. 1981;  304 1602-1604
• 25 Steinwald B, Dummit L. Hospital case-mix change: Sicker patients or DRG creep?.  Health Aff (Millwood). 1989;  35-47
• 26 U. S. Congress .Office of Technology Assessment. Medicares Prospective Payment System: Strategies f or Evaluating Cost, Quality, and Medical Technology. Washington DC: U.S. Government Printing Office 1985: 28

Korrespondenz