Verlauf einer hypothyreoten Schilddrüsenfunktionslage mit positiven Thyreoglobulin-Autoantikörpern unter Kortikoidsubstitution bei einem 54-jährigen Mann mit isoliertem ACTH-Mangel

Anamnese und klinischer Befund: Ein 54-jähriger Patient litt seit 3 Jahren an Abgeschlagenheit, Diarrhoe und Gewichtsverlust. Bei der körperlichen Untersuchung fielen eine trockene, aber normal pigmentierte Haut sowie deutlich abgeschwächte Achillesehnenreflexe beidseits auf.

Untersuchungen: Die Blutsenkungsgeschwindigkeit nach Westergreen war mit 32 mm/h leicht erhöht. Die Hämoglobinkonzentration lag bei 12,4 mg/dl, bei normalen Indices der korpuskulären Bestandteile. Die Serumelektrolytwerte und der Serumbikarbonatwert lagen im Referenzbereich. Deutlich erhöht war der Spiegel des basalen Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) mit 8,5 µU/ml bei einem Normalwert des freien peripheren Trijodthyronins (fT3) von 3,2 pg/ml (2,3-4,2) und leicht erniedrigtem freiem Thyroxin (fT4) von 0,7 ng/d (0,8-1,8l). Die Sonographie der Schilddrüse ergab einen Normalbefund; leicht positiv waren die antinukleären Antikörper (ANA), doppelsträngige DNA-Antikörper (ds-DNA) konnten allerdings nicht nachgewiesen werden. Antithyreoglobulin-Antikörper (TGA) waren mit 1012 IU/ml (<350) mäßig erhöht. Das basale adrenokortikotrope Hormon (ACTH) wurde bei wiederholter Messung unterhalb der Nachweisgrenze gemessen, bei nicht messbarem Plasmakortisol und fehlender Kortisolausscheidung im 24-h-Sammelurin. Eine Kernspintomographie war unauffällig. Da die Kortisolsynthese weder durch den kurzen ACTH-Test, noch durch CRH stimuliert werden konnte, bestand bei intakter sonstiger anteriorer hypophysärer Funktion ein isolierter ACTH-Mangel auf Ebene der Hypophyse.

Therapie und Verlauf: Unter Substitution mit Hydrokortison 30 mg/d und Thyroxin 100 µg/d besserte sich der Zustand des Patienten rasch. Die Thyreoglobulin-Autoantikörper sowie die Antinukleären Antikörper (ANA) ließen sich 6 Monate nach Beginn der Substitutionstherapie nicht mehr nachweisen. Nach 15 Monaten setzten wir die Therapie mit Thyroxin aus. Die zeitlich enge Kontrolle der Schilddrüsenfunktionsparameter ergab in den folgenden 2 Jahren jeweils Euthyreose.

Folgerung: Eine subnormale Konzentration der peripheren Schilddrüsenwerte in Kombination mit einem erhöhten TSH kann durch eine reversible Störung der Schilddrüsenfunktion im Falle eines Hypokortisolismus auftreten.

Hypothyroidism with thyroglobulin antibodies during corticoid replacement in a 54-year-old man with isolated ACTH deficiency

History and admission findings: A 54-year-old previously healthy man was admitted because of fatigue, tiredness, diarrhoea and weight loss for the last 3 years. Physical examination revealed dry but normally pigmented skin and markedly reduced Achilles reflex bilaterally.

Investigations: Erythrocyte sedimentation rate was slightly elevated at 32 mm/h, C-reactive protein was normal. Both haemoglobin (12.4 mg/dl) and the corpuscular indices were normal, as were serum electrolytes, and sodium bicarbonate. But basal levels of thyroid stimulating hormone (TSH, 8.5 mU/ml) was markedly elevated, while free peripheral triiodothyronine (3.2pg/ml) was normal and free thyroxine (fT4) at 0.7 ng/d was slightly reduced. Thyroid ultrasound was normal. Test for antinuclear antibodies was slightly positive, but double-strand DNA was not demonstrated. Antithyroglobulin antibodies were slightly raised to 1012 IU/ml (normal <350). The basic level of ACTH was repeatedly below detection, as were plasma cortisol and cortisol excretion in 24-hour urine. Nuclear magnetic imaging was normal. Failure to stimulate corticol synthesis in the short ACTH test and by CRH indicated an isolated ACTH deficiency at the level of the anterior pituitary, while other hypophyseal functions were unaffected.

Treatment and course: The patient"s condition rapidly improved on replacement with hydrocortisone, 30 mg/d, and thyroxine, 100 mg/d. No thyroglobulin antibodies or antinuclear antibodies were demonstrable after 6 months. Thyroxine was discontinued after 15 months. Frequent monitoring of thyroid function over the next 2 years always indicated a euthyroid state.

Conclusion: Subnormal concentration of peripheral thyroid hormone combined with elevated TSH levels can, in the presence of hypercorticolism, be due to reversible abnormal thyroid function.

Literatur

• 1 Barnett A H, Donald R A, Espiner E A. High concentration of thyroid-stimulating hormone in untreated glucocorticoid deficiency: Indication of primary hypothyroidism?.  Br Med J. 1982;  285 172-173
• 2 Escobar-Morreale H, Serrano-Gotarredona J, Varela C. Isolated adrenocorticotropic hormone deficiency due to probable lymphocytic hypophysitis in a man.  J Endocrinol Invest. 1994;  17 127-131
• 3 Hashimoto K, Takahara J, Takaya Y, Yunoki S, Ofugi T. Isolated ACTH and B-LPH deficiciency in a patient having anaphylactid shock after 1-12 ACTH.  J Clin Endocrinol Metab. 1980;  51 1175-1179
• 4 Hashimoto K, Kurokawa H, Nishioka T, Takao T, Takeda K, Takamatsu K, Numata Y. Four patients with polyendocrinopathy with associated pituitary hormone deficiency.  Endocrine Journal. 1994;  41 613-621
• 5 Hirai Y, Suzuki M, Takabayashi K, Tsuchiya S, Hasegawa K, Ohtani A, Nakamura K, Morahashi Y. Coexistent primary hypothyroidism and isolated ACTH deficiency, accompanied with hypoglycemic attack.  Jpn Soc Intern Med. 1979;  68 126
• 6 Horii K, Yukihiko A, Aoki N, Yamamoto T. Isolated ACTH deficiency associated with Hashimoto"s thyroiditis: Report of a case.  Jpn J Med. 1984;  2 53-57
• 7 Kamijo K, Kato T, Saito A, Kawasaki K, Suzuki M, Yachi A. A Case with isolated ACTH deficiency accompanying chronic thyroiditis.  Endocrinol Jpn. 1982;  29 183-189
• 8 Kojima I, Nejima I, Ogata E. Isolated adrenocorticotropin deficiency associated with polyglandular failure.  J Clin Endocrinol Metab. 1982;  54 182-186
• 9 Kurata S, Nishikawa M. Ohnishi M, Inada M. Coexistant primary hypothyroidism and isolated ACTH deficiency.  Japn Soc Intern Med. 1979;  68 110
• 10 Leroith D, Broitman D, Sukenik S, Glick S M. Isolated ACTH deficiency and primary hypothyroidism.  Isr J Med Sci. 1980;  16 440-443
• 11 Levecque P, Buysschaert M, Donckier J, Pieters D, Lambert A E. Déficience isolée en ACTH et hypothyroidie primitive: une entité clinique à part entière. Discussion étiopathogénique d"une observation.  Acta Clin Belg. 1988;  43 34-38
• 12 Martin Du-Pan R, Rouiller D, Goumaz M. Déficit isolé en ACTH et insufficance thyroidienne primaire chez un atopique hypophysite?.  Schweiz Med Wochenschr. 1994;  124 806-809
• 13 Miller M J, Horst T V. Isolated ACTH deficiency and primary hypothyroidism.  Acta Endocrinol. 1982;  9 573-576
• 14 Murakami T, Wada S, Katayama Y, Nemoto Y, Kugai N, Nagata N. Thyroid dysfunction in isolated adrenocorticotropic hormone (ACTH) deficiency: Case report and literature review.  Endocr J. 1993;  40 473-478
• 15 Re R N, Kourides I A, Ridgeway E C, Weintraub B D, Maloof F. The effect of glucocorticoid administration on human pituitary secretion of thyrotropin and prolactin.  J Clin Endocrinol Metab. 1976;  43 338-346
• 16 Richtsmeier A J, Henry R A, Bloodworth J MB, Ehrlich E N. Lymphoid hypophysitis with selective adrenocorticotrophic hormone deficiency.  Arch Intern Med. 1988;  140 1243-1245
• 17 Roosens B, Maes E, Van Steirtegheim A, Vanhaelst L. Primary hypothyroidism associated with secondarv adrenocortical insufficiency.  J Endocrinol Invest. 1982;  5 251-254
• 18 Shapiro M, Gutman A, Schey G, Bruderman I, Taragan R, Spitz I M. Asthma as the primary manifestation of a selective ACTH deficiency associated with latent primary hypothyroidism.  Harefuah. 1982;  103 104-105
• 19 Shigemasa C, Kouchi T, Ueta Y, Mitani Y, Yoshida A, Mashiba H. Evaluation of thyroid function in patients with isolated adrenocorticotropin deficiency.  Am J Med Sci. 1992;  304 279-284
• 20 Shiraki K, Shimomura M, Morigaki S, Kawachi F, Nagai Y, Yogo Y, Sato S, Ariga A. Coexistant primary hypothyroidism and isolated ACTH deficiency.  J Jpn Soc Intern Med. 1979;  68 793
• 21 Stacpoole P W, Interlandi J W, Wendell E N, Rabin D. Isolated ACTH deficiency: A heterogenous disorder. Critical review and report of four new cases.  Medicine. 1982;  61 13-24
• 22 Steinberg A, Shechter F R, Segal H I. True pituitary Addison"s disease: A pituitary unitropic deficiency.  J Clin Endocrinol Metab. 1954;  14 1519-1529
• 23 Stephens W P, Goodard K J, Laing I, Adams J E. Isolated adrenocorticotrophin deficiency and empty sella associated with hypothyroidism.  Clin Endocrinol. 1985;  22 771-776
• 24 Topliss D J, White E L, Stockigt J R. Significance of thyrotropin excess in untreated primary adrenal insufficiency.  J Clin Endocrinol Metab. 1980;  50 52-56
• 25 Yamamoto T, Ogihara T, Miyai K, Kumahara Y, Hirata Y. Co-existant hypothyroidism and isolated ACTH deficiency.  Acta Endocrinol. 1976;  82 467-474
• 26 Yamamoto T, Fukuyama J, Hasegawa K, Sugiura M. Isolated corticotropin deficiency in adults. Report of 10 cases and review of the literature.  Arch Intern Med. 1992;  152 1705-1712

Korrespondenz