Erhöhter klinischer und wirtschaftlicher Nutzen durch PROSIT (Proteinurie Screening und Intervention) bei Typ 2 diabetischen Patienten

Hintergrund und Fragestellung: Zur Früherkennung der diabetischen Nephropathie stehen einfache und kostengünstige Mittel zur Verfügung, dennoch wird in Deutschland nur ein geringer Teil der diabetischen Patienten regelmäßig auf Mikroalbuminurie getestet. Auf der Grundlage evidenz-basierten Wissens und in Anlehnung an internationale Behandlungsleitlinien versucht das »Proteinurie Screening und Intervention«-(PROSIT)-Projekt solche Behandlungsdefizite bundesweit anzugehen, indem es ein Nephropathiescreening und eine strukturierte Intervention zur Verbesserung der Blutzucker- und Blutdruckregulation, Fettstoffwechseloptimierung sowie Ernährungsumstellung einführt. Ziel der vorliegenden Analyse war es, mit einem computergestützten Diabetesmodell klinischen Nutzen und Wirtschaftlichkeit einer solchen Intervention zu ermitteln.

Patienten und Methodik: Anhand von 589 am PROSIT-Projekt teilnehmenden Diabetikern wurden die Kurzzeiteffekte von PROSIT nach einem Jahr auf klinische Parameter (HbA1c, systolischer Blutdruck, Lipide) ermittelt und eine Kosten-Effektivitäts-Analyse im Vergleich zur Standardbetreuung durchgeführt. Lebenserwartung, Lebenszeitkosten aus Sicht der Krankenkassen und Ereignishäufigkeit der diabetischen Nephropathiestadien wurden mit einer Markov-Modellsimulation für Typ-2-Diabetiker berechnet.

Ergebnisse: PROSIT führte zu einer Verbesserung der Lebenserwartung um 0,23 Jahre mit Reduktion der Lebenszeitkosten um 9772 DM pro Typ-2-Diabetiker. Durch PROSIT wurde die kumulierte Ereignishäufigkeit der Makroalbuminurie um 30,5 % und die der terminalen Niereninsuffizienz um 55,9 % gesenkt. Auch nach Diskontierung der Ergebnisse (= Einbezug der Zeitpräferenz für Geld und Nutzen) und schrittweisen Veränderung aller Variablen/Kostenelemente um ± 10 % blieb PROSIT die kosteneffektivere Variante.

Folgerungen: PROSIT ist gegenüber der Standardbetreuung »dominant« im gesundheitsökonomischen Sinn. Die Früherkennung einer Albuminurie sowie das Einleiten der multifaktoriellen Behandlungsstrategie ermöglicht es, das Fortschreiten zur terminalen Niereninsuffizienz aufzuhalten. Neben dem klinischen Nutzen könnte durch vermiedene Dialysen und Transplantationen das Gesundheitssystem durch jährliche Kosteneinsparungen in Milliardenhöhe entscheidend entlastet werden.

Increased clinical and economic advantage of proteinuric screening and intervention (PROSIT project) in type 2 diabetics

Background and objective: Even though there are simple and cost-effective means for the early diagnosis of diabetic nephropathy, only a small proportion of diabetics in Germany is regularly tests for microalbuminuria. On the basis of evidence-based knowledge and of international guidelines the PROSIT project (proteinuria screening and intervention) aims to make good this deficiency in the German Federal Republic by introducing nephropathy screening and a structured intervention to improve blood sugar and blood pressure reglation, optimizing lipid metabolism and nutritional intake. It was the aim of this study to assess with a computer-aided diabetes model the clinical value and cost-effectiveness of such an intervention.

Patients and methods: From data collected for 589 diabetics who participated in the PROSIT project, the short-time effects after one year on HbA1c, systolic blood pressure and lipid levels were obtained and cost-effectiveness compared with that of standard care. Life expectancy, life-time costs to be met by health insurance and event frequency of the diabetic nephropathy stages were calculated with a Markov model for type 2 diabetics.

Results: PROSIT improved individual life expectancy by 0.23 years with reduction of life-time costs by DM 9,772 (ca. $ 4,900). The cumulative incidence of microalbuminuria was lowered by 30.5 %, that of terminal renal failure by 55.9%. Even after discounting the results (i.e. the inclusion of time preference for cost and benefit) and stepwise changes of all variables by ± 10%, PROSIT remained the more cost-effective variant.

Conclusion: From a health economy viewpoint PROSIT is superior to standard management. Early recognition of albuminuria and the introduction of a multifactorial treatment strategy make it possible to delay progression to terminal renal failure. In addition to its clinical benefits, prevention of dialysis and transplantation would reduce the annual savings of the health care system by several billion DM.

Literatur

• 1 The Saint Vincent declaration . Diabetes care and research in Europe.  Diabet Med. 1990;  7 360
• 2 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group . The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.  N Engl J Med. 1993;  329 977-986
• 3 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group . Resource utilization and costs of care in the diabetes control and complications trial.  Diabetes Care. 1995;  18 1468-1478
• 4 The EUCLID Study Group . Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria.  Lancet. 1997;  349 1787-1792
• 5 Statistisches Bundesamt .Chronische Niereninsuffizienz. In: Gesundheitsbericht für Deutschland. Stuttgart, Metzler-Poeschel, 1998: 254-259
• 6 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group . Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).  Lancet. 1998;  352 837-853
• 7 Gesundheitswesen .Todesursachen in Deutschland 1997. Fachserie 12. Reihe Stuttgart: Metzler-Poeschel 1999
• 8 Aiello J H. Preventing diabetic nephropathy: The role of primary care.  Nurse Pract. 1998;  23 12-18
• 9 Anderson K M, Wilson P W, Odell P M, Kannel W B. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals.  Circulation. 1991;  83 356-362
• 10 Anlauf M. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten. In: Schwabe U, Paffrath D, editors. Arzneiverordnungs-Report 1998 Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1999: 20-30
• 11 Borch-Johnsen K, Wenzel H, Viberti G C, Mogensen C E. Is screening and intervention for microalbuminuria worthwhile in patients with insulin dependent diabetes?.  BMJ. 1993;  306 1722-1725
• 12 Brandt A, Wenzel H. Eine klinische ökonomische Analyse alternativer Behandlungsstrategien bei diabetischer Nephropathie.  Med Klin. 1997;  92 13-19
• 13 Dahmen H G. Das Diabetische Fußsyndrom und seine Risiken: Amputation, Behinderung, hohe Folgekosten.  Gesundheitswesen. 1997;  59 566-568
• 14 Ginsberg B H, Tan M H, Mazze R, Bergelson A. Staged diabetes management: computerizing a disease state management program.  J Med Syst. 1998;  22 77-87
• 15 Golan L, Birkmeyer J D, Welch H G. The cost-effectiveness of treating all patients with type 2 diabetes with angiotensin-converting enzyme inhibitors.  Ann Intern Med. 1999;  131 660-667
• 16 Greiner W. Sozioökonomische Evaluation am Beispiel der Nieren- und Lebertransplantation. In: Gäfgen G, Oberender P, editors. Ökonomische Evaluation von Gesundheitsleistungen Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 1999: 165-285
• 17 Hauner H, von Ferber L, Koster I. Ambulante Versorgung von Diabetikern - Eine Analyse von Krankenkassendaten der AOK Dortmund.  Dtsch Med Wschr. 1994;  119 129-134
• 18 Hess R, Köhler A. Kölner Kommentar zum EBM: Kommentierung des einheitlichen Bewertungsmasstabes für ärztliche Leistungen einschliesslich BMÄ und E-GO (Stand 1.10.1999). 2, Stand Oktober 1999. ed. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1999
• 19 Jensen J S, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Clausen P, Appleyard M, Jensen G. Microalbuminuria and its relation to cardiovascular disease and risk factors. A population-based study of 1254 hypertensive individuals.  J Hum Hypertens. 1997;  11 727-732
• 20 Klein B E, Klein R, Moss S E. Risk of hypoglycemia in users of human insulin. The Wisconsin Epidemiologic study of Diabetic Retinopathy.  Diabetes Care. 1997;  20 336-339
• 21 Lam K SL, Cheng I KP, Janus E D, Pang R WC. Cholesterol-lowering therapy may retard the progression of diabetic nephropathy.  Diabetologia. 1995;  38 604-609
• 22 Landgraf R, Piehlmeier W. Screening diabetischer Komplikationen - Prosit Projekt.  Med Klin. 1997;  92 20-22
• 23 Lewis E J, Hunsicker L G, Bain R P, Rohde R D. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group.  N Engl J Med. 1993;  329 1456-1462
• 24 Lipscomb J, Weinstein M C, Torrance G W. Time preference. In: Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors. Cost-effectiveness in health and medicine Oxford University Press, New York 1996: 214-246
• 25 Palmer A J, Weiss C, Sendi P P. et al . The cost-effectiveness of different management strategies for type 1 diabetes: A Swiss perspective.  Diabetologia. 2000;  43 13-26
• 26 Piehlmeier W, Renner R, Kimmerling T. et al . Evaluation of the Micral-Test S, a qualitative immunologic patient self- test for microalbuminuria: the PROSIT project. Proteinuria Screening and Intervention.  Diabet Med. 1998;  15 883-885
• 27 Piehlmeier W, Renner R, Schramm W. et al . Screening of diabetic patients for microalbuminuria in primary care - The PROSIT-Project. Proteinuria Screening and Intervention.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;  107 244-251
• 28 Ravid M, Brosh D, Levi Z, Bar-Dayan Y, Ravid D, Rachmani R. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial.  Ann Intern Med. 1998;  128 982-988
• 29 Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in type II diabetes.  Am J Kidney Dis. 1996;  27 167-194
• 30 Rodby R A, Firth L M, Lewis E J. An economic analysis of captopril in the treatment of diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group.  Diabetes Care. 1996;  19 1051-1061
• 31 Rubin R J, Dietrich K A, Hawk A D. Clinical and economic impact of implementing a comprehensive diabetes management program in managed care.  J Clin Endocrinol Metab. 1998;  83 2635-2642
• 32 Siegel J E, Krolewski A S, Warram J H, Weinstein M C. Cost-effectiveness of screening and early treatment of nephropathy in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.  J Am Soc Nephrol. 1992;  3 S111-S119
• 33 Szucs T D, Guggenberger G, Berger K, Marz W, Schafer J R. Pharmakoökonomische Bewertung von Pravastatin in der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit durchschnittlichen Cholesterinwerten. Eine Analyse für Deutschland auf der Grundlage der CARE-Studie.  Herz. 1998;  23 319-329
• 34 Szucs T D, Smala A M, Fischer T. Kosten der intensivierten Insulin-therapie bei Diabetes mellitus Typ 1. Erfahrungen aus der DCCT-Studie.  Fortschr Med. 1998;  116 34-38
• 35 Viberti G, Mogensen C E, Groop L C, Pauls J F. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. European Microalbuminuria Captopril Study Group.  JAMA. 1994;  271 275-279
• 36 Wolf P A, D"Agostino R B, Belanger A J, Kannel W B. Probability of stroke: A risk profile from the Framingham Study.  Stroke. 1991;  22 312-318
• 37 Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacobson H R. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.  New Engl J Med. 1991;  324 78-83
• 38 Zuber I, Steffens J. Krankheitsartenstatistik 1996. AOK-Bundesverband, Bonn 1998

Korrespondenz