Ätiologisch zunächst unklare Verwirrtheit und Exzitation im Verlauf einer Tollkirschenvergiftung mit suizidaler Absicht

Anamnese und klinischer Befund: Eine 55-jährige Lehrerin wurde 8 Stunden nach einem Waldspaziergang schläfrig und kooperationsunfähig in die Notaufnahme einer Universitätsklinik eingeliefert. Die klinischen Untersuchungen ergaben bis auf eine gering erhöhte Körpertemperatur (37,8˚C rektal) und eine Sinustachykardie (130/min) keine pathologischen Befunde.

Untersuchungen: Mit Ausnahme von C-reaktivem Protein (10 mg/dl), MCV (101 fl), MCH (34 pg) und der Blutgasanalyse (pH 7,483, pCO2 35,5 mmHg, BE 5,1 mmol/1) lagen die Laborparameter im Normbereich. Das qualitative Screening einer Serumprobe auf Benzodiazepine, Barbiturate und Antidepressiva blieb negativ. Neurologische Untersuchung, Lumbalpunktion und kraniale Computertomographie erbrachten keine wegweisenden Befunde.

Therapie und Verlauf: 10 Stunden nach der stationären Aufnahme entwickelte die Patientin klinische Zeichen eines anticholinergen Syndroms mit Mydriasis, Mundtrockenheit, Tachykardie, Hautüberwärmung und Blasenatonie. Die intravenöse Gabe von 2 mg Physostigmin i.v. hob die neurologische und psychische Symptomatik vollständig auf. In einer Urinprobe wurde nach gaschromatographischer Auftrennung massenspektrometrisch ein Atropin-Fragment vom Molgewicht 271 nachgewiesen. Das Wiederauftreten von Verwirrtheit und Exzitation erforderte insgesamt vier Mal die erneute Gabe von Physostigmin. Im Verlauf war die Patientin einer psychiatrischen Exploration zugänglich und berichtete, sie habe während des Waldspazierganges in suizidaler Absicht 8-10 Tollkirschen zu sich genommen.

Folgerung: Bei unklaren Exzitations- und Verwirrtheitszuständen wie auch bei unklarer Somnolenz (Koma) muss ein durch atropinhaltige Pflanzen oder durch Psychopharmaka (Phenothiazine, Butyrophenone, tri- und tetrazyklische Antidepressiva) verursachtes anticholinerges Syndrom differentialdiagnostisch erwogen werden. Bei durch Tachykardie, Somnolenz, Koma oder drohenden Atemstillstand kompliziertem Verlauf sollte nach Beachtung von Kontraindikationen die Therapie mit dem indirekten Parasympathomimetikum Physostigmin begonnen werden.

Confusion and excitability of initially undetermined cause in the course of poisoning with deadly nightshade in attempted suicide: symptoms, differential diagnosis, toxicology and physostigmine treatment of an anticholinergic syndrome

History and admission findings: After a walk in a wood a 55-year-old teacher was admitted to the emergency unit of a university hospital because of somnolence and excitability. Her rectal temperature was 37.8˚C, she had sinus tachycardia (rate of 130/min) but no other significant findings.

Investigations: With the exception of C-reactive protein (10 mg/dl), MCV (101 fl), MCH (34 pg) and arterial blood gases (pH 7.483, pCO2 35,5 mmHg, base excess 5.1 mmp/l) laboratory tests were within normal limits. Qualitative screening of serum for benzodiazepines, barbiturates and antidepressives was negative. Neurological examination, including lumbar puncture and cranial computed tomography were noncontributory.

Treatment and course: 10 hours after admission the patient developed signs of an anticholinergic syndrome with mydriasis, dry mouth, tachycardia, hot skin and an atonic bladder. Physostigmine 2 mg completely reversed the neurological and mental symptoms. After gas chromatography, mass-spectrometry of a urine sample showed an atropine molecular fragment with a molecular weight of 271. At intervals of 3 to 5 hours the recurrence of confusion and excitability required 4 further i.v. injection of physostigmine. The patient subsequently became accessible to psychiatric examination and reported that during the walk she had swallowed 8-10 berries of deadly nightshade with suicidal intent.

Conclusion: In case of excitability and confusion as well as somnolence or coma of uncertain aetiology an anticholinergic syndrome caused by ingestion of atropine-containing plants or psychoactive drugs (phenothiazines, butyrophenones, tri- or tetracyclic antidepressants) should be included in the differential diagnosis. If there are suggestive clinical findings (tachycardia, somnolence, coma or threatened respiratory arrest, physostigmine should be given if there are no contraindications.

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