Inhaliertes Prostazyklin und Iloprost bei schwerer sekundärer pulmonaler Hypertonie durch Lungenfibrose[1]

Zusammenfassung:

Die pulmonale Hypertonie ist eine lebensgefährliche Komplikation der Lungenfibrose. Aufgrund von Nebenwirkungen auf die systemische Zirkulation und im Hinblick auf Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörungen, ist eine gefäßerweiternde Therapie schwierig. Wir haben bei 8 Patienten mit Lungenfibrose und pulmonaler Hypertonie in randomisierter Reihenfolge den Einfluss von intravenösem Prostazyklin, inhaliertem NO und aerosoliertem Prostazyklin, und zusätzlich die Wirkungen von Sauerstoff und Ca⁺⁺-Antagonisten untersucht. Aerosoliertes PGI₂ führte zu einer vorwiegend pulmonal-arteriellen Vasodilatation mit einem Abfall des Mitteldrucks (PAP) von 44,1 ± 4,2 auf 31,6 ± 3,1 mm Hg und des pulmonalen Gefäßwiderstandes (PVR) von 810 ± 226 auf 386 ± 69 dyn · s · cm^{- 5} (p < 0,05). Der systemische Blutdruck, die arterielle Sauerstoffsättigung und der pulmonale Rechts-links-Shuntfluss, welcher mit der Multiple-Inert-Gas-Analyse gemessen wurde, blieben dabei unverändert. Inhaliertes NO bewirkte einen Abfall des PVR von 726 ± 217 auf 458 ± 81 dyn · s · cm^{- 5} und gleichermaßen eine pulmonal-selektive Vasodilatation. Intravenöses PGI₂ and CAA hatten dagegen keine pulmonal-selektiven Wirkungen, sondern bewirkten einen signifikanten Abfall des arteriellen Druckes. Außerdem stieg der Shuntfluß unter der PGI₂-Infusion beträchtlich. Bei einer Patientin mit schwerer Rechtsherzdekompensation und schwerer Ruhedyspnoe führte eine Langzeit-Therapie mit aerosoliertem Iloprost (einem lang wirksamen PGI₂-Analogon) zu einer unzweifelhaften klinischen Verbesserung.Schlussfolgerung: Eine inhalative Therapie mit PGI₂ oder Iloprost führt bei einer sekundären pulmonalen Hypertonie durch Lungenfibrose zu einer eindrucksvollen pulmonalen Gefäßerweiterung, ohne den Gasaustausch und systemischen Blutdruck zu beeinträchtigen.Die Daten weisen darauf hin, dass eine Langzeit-Therapie mit inhaliertem Iloprost im Falle eines dekompensierten Rechtsherzversagens bei Lungenfibrose möglicherweise lebensrettend sein kann.

Pulmonary hypertension is a life-threatening complication of lung fibrosis. Vasodilator therapy is difficult owing to systemic side effects and pulmonary ventilation-perfusion mismatch. We compared the effects of intravenous prostacyclin and inhaled NO and aerosolized prostacyclin in randomized order and, in addition, tested for effects of oxygen and systemic calcium antagonists (CAAs) in eight patients with lung fibrosis and pulmonary hypertension. Aerosolized prostaglandin (PG)I₂ caused preferential pulmonary vasodilatation with a decrease in mean pulmonary arterial pressure from 44.1 ± 4.2 to 31.6 ± 3.1 mmHg, and pulmonary vascular resistance (RL) from 810 ± 226 to 386 ± 69 dyn · s · cm^{- 5} (p < 0.005, respectively). Systemic arterial pressure, arterial oxygen saturation, and pulmonary right-to-left-shunt flow, measured by multiple inert gas analysis, were not significantly changed. Inhaled NO similarly resulted in selective pulmonary vasodilatation, with RL decreasing from 726 ± 217 to 458 ± 81 dyn · s · cm^{- 5}. In contrast, both intravenous PGI₂ and CAAs were not pulmonary selective, resulting in a significant drop in arterial pressure. In addition PGI₂ infusion caused a marked increase in shunt flow. Long-term therapy with aerosolized iloprost (long-acting PGI₂ analog) resulted in unequivocal clinical improvement from a state of immobilization and severe resting dyspnea in a patient with decompensated right heart failure. We concluded that, in pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis, aerosolization of PGI₂ or iloprost causes marked pulmonary vasodilatation with maintenance of gas exchange and systemic arterial pressure. Long-term therapy with inhaled iloprost may be life saving in decompensated right heart failure from pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis.

Literatur

• 1 Lee P, Langevitz P, Alderdice C A, Aubrey M, Baer P A, Baron M, Buskila D, Dutz J P, Khonstanteen I, Piper S, Ramsden M, Rosenbach T O, Sukenik S, Wilkinson S, Keystone E C. Mortality in systemic sclerosis (scleroderma).  Q J Med. 1992;  82 139-148
• 2 Barst R J, Rubin L J, Goon M D, Caldwell E J, Long W A, Levy P S. Survival in primary pulmonary hypertension with long-term continous intravenous prostacyclin.  Ann Int Med. 1994;  121 409-415
• 3 Barst R J, Rubin L J, Long W A, McGoon M D, Rich S, Badesch D B, Groves B M, Tapson V F, Bourge R C, Brundage B H, Koerner S K, Langleben D, Keller C A, Murali S, Uretsky B F, Clayton L M, Jöbsis M M, Blackburn S D, Shortino D, Crow J W. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.  N Engl J Med. 1996;  334 296-301
• 4 Rubin L J. Primary Pulmonary Hypertension.  N Engl J Med. 1997;  336 111-117
• 5 Agusti A GN, Rodriguez-Roisin R. Effect of pulmonary hypertension on gas exchange.  Eur Respir J. 1993;  6 1371-1377
• 6 Kinsella J P, Neish S R, Shaffer E, Abman S H. Long-dose inhalation nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn.  Lancet. 1992;  340 819-820
• 7 Roberts J D, Polaner D M, Lang P, Zapol W M. Inhaled nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn.  Lancet. 1992;  340 818-819
• 8 The neonatal inhaled nitric oxide study group . Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term with hypoxic respiratory failure.  N Engl J Med. 1997;  336 597-604
• 9 Roberts J D, Fineman J R, Zapol W M, Morin F C, Shaul P W, Rimar S, Schreiber M D, Polin R A, Zwass M S, Zayek M M, Gross I, Heymann M A, Briegel J, Welte M, Peter K. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn.  N Engl J Med. 1997;  336 605-610
• 10 Rossaint R, Falke K J, López F, Slama K, Pison U, Zapol W M. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome.  N Engl J Med. 1993;  328 399-405
• 11 Williamson D J, Hayward C, Rogers P, Wallman L L, Sturgess A D, Penny R, Macdonald P S. Acute Hemodynamic Responses to inhaled nitric oxide in Patients With Limited Scleroderma and Isolated Pulmonary Hypertension.  Circulation. 1996;  94 477-482
• 12 Walmrath D, Schneider T, Pilch J, Grimminger F, Seeger W. Aerosolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome.  Lancet. 1993;  342 961-962
• 13 Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, Olschewski H, Grimminger F, Seeger W. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  153 991-996
• 14 Welte M, Zwissler B, Habazettl H, Messmer K. PGI₂ aerosol versus nitric oxide for selective pulmonary vasodilatation in hypoxic pulmonary vasoconstriction.  Eur Surg Res. 1993;  25 329-340
• 15 Walmrath D, Schneider T, Pilch J, Schermuly R, Grimminger F, Seeger W. Effects of aerosolized prostacyclin in severe pneumonia. Impact of fibrosis.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  151 724-730
• 16 Zwissler B, Kemming G, Habler O, Kleen M, Merkel M, Haller M, Briegel J, Welte M, Peter K. Inhaled prostacyclin versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  154 1671-1677
• 17 Olschweski H, Walmrath D, Schermuly R, Ghofrani H A, Grimminger F, Seeger W. Aerosolized prostacyclin and Iloprost in severe pulmonary hypertension.  Ann Intern Med. 1996;  124 820-824
• 18 Sitbon O, Brenot F, Denjean A, Bergeron A, Parent F, Azarian R. Inhaled nitric oxide as a screening vasodilator agent in primary pulmonary hypertension.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  151 384-389
• 19 Warren J B, Higenbottam T. Caution with the use of inhaled NO.  Lancet. 1996;  348 629
• 20 Wagner P D, Saltzman H A, West J B. Measurement of continuous distributions of ventilation-perfusion ratios: theory.  J Appl Physiol. 1974;  36 588-599
• 21 Miller O, Tang S, Keech A, Celermajer D. Rebound pulmonary hypertension on withdrawal from inhaled nitric oxide.  Lancet. 1995;  346 51-52
• 22 Pepke-Zaba J, Higenbottam T W, Ding-Xuan A T, Stone D, Wallwork J. Inhaled nitric oxide as a cause of selective pulmonary vasodilatation in pulmonary hypertension.  Lancet. 1991;  338 1173-1174

1 Deutsche Fassung von: Inhaled Prostacyclin and Iloprost in Severe Pulmonary Hypertension Secondary to Lung Fibrosis (Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 600 - 607, 1999)