Niedrigdosierte Thrombolyse mit rt-PA bei langstreckigen peripheren arteriellen Verschlüssen

Zusammenfassung.

Ziel: Überprüfung des Therapieerfolges der intraarteriellen Thrombolyse mit rt-PA zur Eröffnung akuter und subakuter langstreckiger peripherer Gefäßverschlüsse. Material und Methode: Insgesamt wurden 100 Patienten mit Zweietagenverschlüssen der peripheren Arterien durch Katheter-Thrombolyse mit 20 mg rt-PA über 20 - 24 Std. behandelt. In allen Fällen handelte es sich um langstreckige Verschlüsse von mehr als 20 cm. Bei 80 Patienten lagen Verschlüsse der Nativgefäße durch arterielle Thrombosen (69/80) oder Thrombembolien (11/80), in 20 Fällen verschlossene femoropopliteale Bypässe vor. Über den tief in den Thrombus eingebrachten Lysekatheter wurde rt-PA und Heparin injiziert. Die Heparindosis wurde durch laufende PTT-Kontrollen angepasst. Eine Kontrollangiographie erfolgte nach Infusion von 10 mg rt-PA. Nach erfolgreicher Thrombolyse wurde bei Bedarf eine PTA oder eine Aspirationsthrombektomie durchgeführt. Als Erfolg wurde eine Eröffnung der Oberschenkelgefäße und eines Unterschenkelgefäßes mit Perfusion des Fußes gewertet. Ergebnisse: Durch Thrombolyse, PTA oder Aspirationsthromb-ektomie gelang in 68/80 (85 %) Fällen eine ausreichende Rekanalisation von Nativgefäßen. In 11/20 (65 %) Fällen gelang durch Lyse und PTA die vollständige Eröffnung eines femoropoplitealen Bypasses, in 6 Fällen verblieben Reststenosen. Von den übrigen 15 Patienten, davon drei Bypasspatienten mit kritischer Ischämie, wurde durch Rekanalisation von Unterschenkelgefäßen in 13 Fällen eine Amputation vermieden. Lokale Blutungskomplikationen, die chirurgische Eingriffe erforderten, traten bei drei Patienten auf. Nach zunächst erfolgreicher Thrombolyse trat ein Reverschluss innerhalb eines Jahres bei 15 Patienten auf, aber nur in 5 Fällen war eine Amputation erforderlich. Schlussfolgerung: Langstreckige Verschlüsse der peripheren Arterien lassen sich durch niedrig dosierte rt-PA-Thrombolyse risikoarm erfolgreich eröffnen. Gefäßstenosen machen eine zusätzliche PTA erforderlich. Auch eine Teilrekanalisation kann eine Amputation verhindern.

Low-dose Thrombolysis by rt-PA in Extensive Peripheral Vascular Occlusion.

Purpose: To evaluate the efficacy of intraarterial thrombolysis by rt-PA in acute and subacute extensive peripheral vascular occlusion. Material and Methods: 100 patients with acute and subacute occlusion of peripheral arteries were treated by catheter thrombolysis using 20 mg of rt-PA over a period of 20 - 24 hours. In all cases the occlusion extended to more than 20 cm and two stages of the extremity were involved. In 80 patients the original vessels (69/80 by thrombosis, 11/80 by embolization) and in 20 cases the femoro-popliteal bypass vessel was occluded. A catheter was inserted into the thrombus into which rt-PA and heparin were separately infused by two injectors. Heparin was given in a dose of 800 - 1000 U/h depending on the continuously monitored PTT levels. A control angiography was performed after 10 mg of rt-PA. After successful thrombolysis either PTA or aspiration thrombectomy was performed, if necessary, to reestablish a nearly normal vascular lumen. Open arteries of the thigh and at least one main vessel of lower leg was considered as success. Results: Recanalization of the original vessels was successfully by thrombolysis, PTA or aspiration thrombectomy in 68/80 [85 %] cases. Thrombolysis and PTA reestablished a normal lumen of the bypass vessel in 11/20 [65 %] and in 6 more cases a recanalization with minor stenosis. In 13/15 patients with critical ischemia, thrombolysis probably helped to avoid amputation by reopening smaller collateral arteries. Bleeding at the puncture site, as a complication of thrombolysis, was the reason for stopping therapy in three cases. There was no retroperitoneal or cerebral bleeding. After successful thrombolysis, reocclusion occurred in 15 patients within one year, only in five cases amputation was necessary. Conclusion: Extensive occlusion of peripheral arteries or of a femoro-cural bypass can be successfully treated by low dose rt-PA thrombolysis with a low complication rate. Even partial reopening may prevent amputation.

Schlüsselwörter:

Thrombolyse - rt-PA - Arterielle Thrombose - Zweietagenverschluss - Periphere Arterien

Key words:

Thrombolysis - rt-PA - Extensive vascular occlusion (two stage) - Peripheral arteries

Literatur

• 1 Schwarzenberg H. Lokale Fibrinolyse peripherer arterieller Gefäßverschlüsse.  Fortschr Röntgenstr. 1998;  169 227-235
• 2 Ouriel K, Gray B, Clair D G, Olin J. Complications associated with the use of urokinase and recombinant tissue plasminogen activator for catheter-directed peripheral arterial and venous thrombolysis.  JVIR. 2000;  11 295-298
• 3 Semba C P, Bakal C W, Calis K A, Grubbs G E, Hunter D W, Matalon T AS, Murphy T P, Stump D C, Thomas S, Warner D L. Ateplase as an alternative to urokinase. State of the art.  JVIR. 2000;  11 279-287
• 4 Dotter C T, Rösch J, Seaman A J, Dennis D, Massey W. Streptokinase treatment of thromboembolic disease.  Radiology. 1972;  102 283-290
• 5 Hess H, Ingrisch H, Mietaschk M D, Rath H. Local low-dose thrombolytic therapy of peripheral arterial occlusions.  N Engl J Med. 1982;  307 ((26)) 1627-1630
• 6 Hess H, Mietaschk A, Brückl R. Peripheral arterial occlusions: a 6-year experience with local low-dose thrombolytic therapy.  Radiology. 1987;  163 753-758
• 7 Katzen B T, van Breda A. Low dose streptokinase in the treatment of arterial occlusions.  Am J Roentgenol. 1981;  136 1171-1178
• 8 LeBolt S A, Tisnado J, Cho S R. Treatment of peripheral arterial obstruction with streptokinase. Results in arterial vs. graft occlusions.  Am J Roentgenol. 1988;  151 589-592
• 9 Clouse M E, Stokes K R, Perry L J, Wheeler H G. Percutaneous intraarterial thrombolysis: analysis of factors affecting outcome.  JVIR. 1994;  5 93-100
• 10 Hye R J, Turner C, Valji K, Wolf Y G, Roberts A C, Bookstein J J, Plecha E J. Is thrombolysis of occluded popliteal and tibial bypass grafts worthwhile?.  J Vasc Surg. 1994;  20 588-597
• 11 Kandarpa K, Chopra P S, Aruny J E, Polak J F, Donaldson M C, Whittemore A S, Mannick J A, Goldhaber S Z, Meyerovitz M. Intraarterial thrombolysis of lower extremity occlusions: prospective, randomized comparison of forced periodic infusion and conventional slow continuous infusion.  Radiology. 1993;  188 861-867
• 12 Lee D E, Waldman D L, Sumida R K, Green R M. Direct graft puncture with use of a crossed catheter technique for thrombolysis of peripheral bypass grafts.  JVIR. 2000;  11 445-452
• 13 MC Namara T O, Bomberger R A, Merchant R F. Intraarterial urokinase as the initial therapy for acutely ischemic lower limbs.  Circulation. 1991;  83 I-106-I-119
• 14 MC Namara T O, Fischer J R. Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: Improved results using high-dose urokinase.  Am J Roentgenol. 1985;  144 769-775
• 15 Ouriel K, Veith F J, Sasahara A A. Thrombolysis or peripheral arterial surgery: Phase I results.  J Vasc Surg. 1996;  23 64-75
• 16 Ouriel K, Shortell C K, Azodo M VU, Guiterrez O H, Marder V J. Acute peripheral arterial occlusion: predictors of success in catheter-directed thrombolytic therapy.  Radiology. 1994;  193 561-566
• 17 Ouriel K, Kandarpa K, Schuerr D M, Hultquist M, Hodkinson G, Wallin B. Prourokinase versus Urokinase for recanalisation of peripheral occlusions, safety and efficacy: the PURPOSE Trial.  JVIR. 1999;  10 1083-1091
• 18 Garabedian H D, Gold H K, Leinbach R C, Yasuda T, Johns J A, Collen D. Dose dependent thrombolysis pharmacokinetics and hemostatic effects of recombinant human tissue-type plasminogen activator for coronary thrombosis.  Am J Cardiol. 1986;  58 673-679
• 19 Bero C J, Cardella J F, Reddy K, Fox P S, Healy D A, Jaffe J, Nicolas G G. Recombinant tissue plasminogen activator for the treatment of lower extremity peripheral vascular occlusive disease.  JVIR. 1995;  6 571-577
• 20 Ward A S, Aandaz S K, Bygrave S. Peripheral thrombolysis with tissue plasminogen activator. Results of two treatment regimens.  Arch Surg. 1994;  129 861-865
• 21 Berridge D C, Gregson R HS, Hopkinson B R, Makin G S. Randomized trial of intraarterial recombinant tissue plasminogen activator, intravenous recombinant tissue plasminogen activator and intraarterial streptokinase in peripheral arterial thrombolysis.  Br J Surg. 1991;  78 988-995
• 22 Bookstein J J, Bookstein F L. Augmented experimental pulse-spray thrombolysis with tissue plasminogen activator, enabling dose reduction by one or more orders of magnitude.  JVIR. 2000;  11 299-303
• 23 Graor R A, Risius B, Lucas F V, Young J R, Ruschhaupt W F, Beven E G, Grossbard E B. Thrombolysis with recombinant human tissue-type plasminogen activator in patients with peripheral artery and bypass graft occlusions.  Circulation. 1986;  74 I-15-I-20
• 24 Davidian M M, Powell A, Benenati J F, Katzen B T, Becker G J, Zemel G. Initial results of reteplase in the treatment of acute lower extremity arterial occlusions.  JVIR. 2000;  11 289-294
• 25 Earnshaw J J, Westby J C, Gregson R HS, Makin G S, Hopkinson B R. Local thrombolytic therapy of acute peripheral arterial ischaemia with tissue plasminogen activator: a dose-ranging study.  Br J Surg. 1988;  75 1196-1200
• 26 Cejna M, Salomonowith E, Wohlschlager H, Zwrtek K, Böck R. Einfaches und effektives rt-PA Thrombolyse-Design.  Fortschr Röntgenstr. 1998;  169 521-525
• 27 Hess H, Mietaschk A, von Bildering P. Peripheral arterial occlusions: local low-dose thrombolytic therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA).  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;  12 97-104
• 28 Krause F J, Endsin O. Lokale Katheterlyse der Femoralarterie: rt-PA versus Urokinase.  Fortschr Röntgenstr. 1993;  158 46-48
• 29 Müller-Hülsbeck S, Link J, Brossmann J, Schwarzenberg H, Grabener M, Hülsbeck A, Bruhn H D, Heller M. Modifizierte Technik der lokalen rt-PA-Katheterlyse.  Fortschr Röntgenstr. 1995;  163 424-429
• 30 Semba C P, Murphy T P, Bakal C W, Calis K A, Matalon T AS. Thrombolytic therapy with use of alteplase (rt-PA) in peripheral arterial occlusive disease: review of the clinical literature.  JVIR. 2000;  11 149-161
• 31 Spengel F A, Küffer G, Stiegler H. Efficacy and tolerance of recombinant tissue type plasminogen activator in patients with thrombotic or embolic occlusions of leg arteries.  Clin Investig. 1993;  71 323-326
• 32 Mendler G, Hufen V, Stiegler H. Lokale Thrombolyse zur Behandlung akuter und chronischer arterieller Gefäßverschlüsse.  Intensiv- und Notfallbehandlung. 1995;  4 147-155
• 33 Klein P, Roth F J, Rieger H, Popov-Cenic S. Änderungen systemischer Fibrinolyse- und Gerinnungsparameter während der lokalen Lyse mit tissue plasminogen activator (rt-PA).  VASA. 1992;  21 249-252
• 34 . The STILE Investigators . Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of lower extremity. The STILE trial.  Ann Surg. 1994;  220 251-268
• 35 Lonsdale R J, Whitaker S C, Berridge D C, Earnshaw J J, Gregson R HS, Wenham P W, Hopkinson B R, Makin G S. Peripheral arterial thrombolysis: intermediateterm results.  Br J Surg. 1993;  80 592-595
• 36 Sandbaeck G, Staxrud L E, Rosen L, Kollmanskog F. Morphological abnormalities revealed after successful intra-arterial thrombolysis of infra-inguinal native arteries and bypasses.  Acty Radiologica. 1999;  40 23-28
• 37 Roeren T, Lachenicht B, Düx M, Hoffmann V, Richter G, Kauffmann G. Therapeutische Effizienz der gepulsten Sprühlyse bei peripheren arteriellen Verschlüssen.  Fortschr Röntgenstr. 1996;  164 489-495