Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten[1]

Die Colitis ulcerosa ist neben dem M. Crohn die wichtigste chronisch-entzündliche Darmerkrankung. In Deutschland liegt die jährliche Inzidenz bei 3-4 pro 100 000 [1] [2], somit liegt die Prävalenz bei etwa 1/1000. Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sind sehr variabel. Daraus ergeben sich eine komplexe Diagnostik und Therapie, mit entsprechender Varianz in der klinischen Praxis. Zudem ist die Behandlung dieser Patienten mit hohen Kosten verbunden, die sich beispielsweise allein für die Remissionserhaltung mit Mesalazin bei etwa 80 000 betroffenen Patienten in Deutschland pro Jahr auf etwa DM 160 Millionen belaufen würde. Einen wesentlichen zusätzlichen Kostenfaktor stellen auch die erforderlichen Endoskopien zur Aktivitätsbeurteilung und Karzinomprophylaxe dar. Die gesamten medizinischen Kosten der Colitis ulcerosa in den USA wurden 1990 auf 500 Millionen Dollar geschätzt, die ökonomischen Gesamtkosten für beide entzündliche Darmerkrankungen sogar auf bis zu 2,6 Milliarden Dollar [3].

Im Gegensatz zum M. Crohn [4] liegt in Deutschland bisher keine Leitlinie zur Colitis ulcerosa vor. Aus diesem Grund tagte in Lübeck eine Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa. Ziel der Tagung war die Erarbeitung einer evidenzbasierten Leitlinie mit einheitlichen Empfehlungen auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche und der eigenen Erfahrungen der beteiligten Experten. Die 88 Teilnehmer (siehe Anhang) waren klinisch tätige oder niedergelassene Internisten und Gastroenterologen, Pathologen, Chirurgen, Allgemeinmediziner, Sozialmediziner sowie Patienten. Sie repräsentierten die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, die Deutsche Gesellschaft für Pathologie, die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin sowie die Deutsche Crohn und Colitis-Vereinigung (siehe Anhang).

Die Vorbereitung umfasste im Sinne der evidenzbasierten Medizin [5] eine systematische Literatursuche mit Hilfe von Medline und der Cochrane Library (Suchbegriff „colitis, ulcerative AND diagnosis OR therapy”) sowie eigener Literatur. Die relevanten Abstracts wurden den Teilnehmern als (zusätzliche) Evidenzbasis zur Verfügung gestellt. Die Arbeitsgruppenleiter formulierten Fragebogen, die dann nach Beantwortung durch die Teilnehmer ausgewertet wurden („Delphi-Technik”). Nach einer Vorbereitungszeit von etwa einem Jahr tagten am 10.12.1999 die Arbeitsgruppen zur Formulierung eines Konsensusvorschlages („nominaler Gruppenprozess”), der am folgenden Tag im Plenum vorgestellt, diskutiert und gegebenenfalls modifiziert verabschiedet wurde. Die meisten Beschlüsse wurden im „Konsensus”, d. h. mit > 80 % Mehrheit, verabschiedet, ausnahmsweise als „Mehrheit” mit > 60 %. Bei kontroverser Diskussion und fehlender Mehrheit wurde auf die Formulierung einer Empfehlung verzichtet. Die Einteilung der Literatur (Tab. [1]) erfolgte nach dem Schema der Agency for Health Care Policy and Research [6], diejenige der Empfehlungsklassen der Leitlinienempfehlungen (Tab. [2]) entsprechend der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung [7]. Somit folgt die Entwicklung dieser Leitlinie den derzeit maßgeblichen Empfehlungen [7] [8] und erfüllt die Kriterien einer evidenzbasierten Leitlinie [9]. Die Leitlinie ist allerdings nur als Handlungskorridor anzusehen, von dem in begründeten Einzelfällen selbstverständlich abgewichen werden kann. Die Finanzierung erfolgte durch die DGVS sowie durch das MEDNET des BMBF und die pharmazeutische Industrie. Die Revision der Leitlinie ist für 2004 geplant.

Tab. 1 Evidenzgrade zur Bewertung von Studien nach Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Härtegrad Art der Evidenz Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation IIb Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasiexperimenteller Studie III Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallkontrollstudien IV Evidenz aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten

Tab. 2 Einteilung von Empfehlungsklassen nach der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung Klasse Erläuterung (A) (Evidenzgrade Ia, Ib) ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält (B) (Evidenzgrad IIa, IIb, III) ist belegt durch gut durchgeführte, nichtrandomisierte klinische Studien (C) (Evidenzgrad IV) ist belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin.

1 Konsensus mitgetragen von der Deutschen Gesellschaften für Pathologie und Chirurgie

Literatur

• 1 Daiss W, Scheurlen M, Malchow H. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the county of Tubingen (West Germany).  Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;  170 39-43
• 2 Timmer A, Goebell H. Incidence of ulcerative colitis, 1980-1995 - a prospective study in an urban population in Germany.  Z Gastroenterol. 1999;  37 1079-1084
• 3 Hay J W, Hay A R. Inflammatory bowel disease: Costs-of-illness.  J Clin Gastroenterol. 1992;  14 309-317
• 4 Stange E F, Schreiber S, Raedler A. et al . Therapie des M. Crohn - Ergebnisse einer Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.  Z Gastroenterol. 1997;  35 541-554
• 5 Raspe H, Stange E F. Evidence-based medicine: Kontext und Relevanz „evidenzgestützter Medizin”.  Z Gastroenterol. 1999;  37 525-533
• 6 Ludwig D, Stange E F. Treatment of ulcerative colitis.  Hepatogastroenterology. 2000;  47 83-89
• 7 Ollenschlaeger G, Oesingmann U, Thomeczek C. et al . Leitlinien und Evidence-based Medicine in Deutschland.  Münch Med Wochenschr. 1998;  38 502-505
• 8 Selbmann K H. Entwicklung von Leitlinien in der Medizin - Kunst oder Können?.  Chirurg. 1996;  3 61-65
• 9 Helou A, Lorenz W, Ollenschlaeger G. et al . Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland.  Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2000;  94 330-339

1 Konsensus mitgetragen von der Deutschen Gesellschaften für Pathologie und Chirurgie

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