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DOI: 10.1055/s-2001-11736
Angiographisch ungeklärte Myokardischämie bei hochgradiger Koronarstenose mit Hauptstammbeteiligung im intravaskulären Ultraschall
Publikationsverlauf
Publikationsdatum:
31. Dezember 2001 (online)

Anamnese und klinischer Befund: Ein 57-jähriger Patient klagte seit 7 Wochen über rezidivierende, retrosternale Schmerzen und Druckgefühl ohne Ausstrahlung bei geringer körperlicher Belastung. Der klinische Befund war bis auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit unauffällig. An kardiovaskulären Risikofaktoren bestanden ein arterieller Hypertonus, eine Hyperlipoproteinämie und Adipositas.
Untersuchungen: Das Ruhe-EKG war unauffällig. Eine Myokard-ischämie konnte im Belastungs-EKG (Angina pectoris bei 100 Watt, T-Negativierung in V2 bis V6, grenzwertige ST-Strecken-Senkung in V4) und in der Myokardszintigraphie (reversible Minderperfusion der spitzennahen Vorderwand einschließlich Apex und Septum bei 100 Watt) objektiviert werden. In der Linksherzkatheter-Untersuchung zeigte sich im Lävokardiogramm ein normokontraktiler linker Ventrikel und in der selektiven Koronarangiographie eine 20 %ige Kaliberreduktion des proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA). Das übrige Koronarsystem wies keine angiographischen Veränderungen auf. In der daraufhin durchgeführten Untersuchung mit intravaskulären Ultraschall (IVUS) stellte sich eine zirkuläre, echoarme 80 %ige Abgangsstenose des RIVA dar, die sich bis in den Hauptstamm fortsetzte.
Therapie und Verlauf: Aufgrund des IVUS-Befundes wurde die Indikation zu einer Bypass-Operation gestellt. Der Patient wurde mit zwei Bypässen (auf RIVA und Ramus intermedius) versorgt und war postoperativ beschwerdefrei.
Folgerung: Die IVUS-Bildgebung kann bei Diskrepanzen zwischen klinischen Befunden und der Koronarangiographie mit angiographisch unklaren oder nicht passenden Befunden insbesondere im Bereich des linken Hauptstamms, von Bifurkationen oder Gefäßabgängen entscheidend zur Klärung der koronaren Anatomie / Pathologie und damit zur Indikationsstellung revaskularisierender Maßnahmen beitragen.
Angiographically unexplained myocardial ischaemia diagnosed by intravascular ultrasound as high-grade coronary artery stenosis with extension into the main stem
History and admission findings: For seven weeks a 57-year-old man had been complaining of recurrent non-radiating retrosternal pain and pressure on slightest exertion. Admission physical examination was unremarkable except for evidence of peripheral vascular disease. Cardiovascular risk factors were hypertension, hyperlipoproteinaemia and obesity.
Investigations: The resting ECG was unremarkable. Objective signs of myocardial ischaemia were produced in the exercise ECG (angina at 100 Watt, negative T waves in V2 to V6 and borderline S-T depression in V4). Myocardial scintigraphy showed reversible reduced perfusion of the anterior wall near the apex and also of the apex and septum. Left ventricular (LV) angiography demonstrated a normally contracting LV, while selective coronary angiogram revealed a 20% reduction in caliber of the proximal branch of the anterior interventricular branch (AIVB), with otherwise normal coronary arteries. Subsequent intravascular ultrasound (IVUS) showed a circular echo-poor 80% stenosis at the origin of the AIVB with extension to the main stem.
Treatment and course: A bypass from the internal mammary artery to the AIVB and an aortocoronary venous bypass to the intermediate branch were performed. The patient was free of symptoms postoperatively.
Conclusion: If cases where there is a discrepancy between clinical and coronary angiographic findings - the latter being unclear or inconsistent, especially in the area of the left main stem, bifurcations or vessel origin - IVUS may contribute decisively to demonstrating coronary anatomy or pathology, and to indicating the type of revascularizing measures
Literatur
- 1
Alfonso F, Macaya C, Goicolea J, Iniguez A. et al .
Intravascular
ultrasound imaging of angiographically normal coronary segments
in patients with coronary artery disease.
Am Heart.
1994;
127
536-544
MissingFormLabel
- 2
Arani E, Bunell I, Greene D.
Lordotic right posterior
oblique projection of the left coronary artery. A special view for
special anantomy.
Circulation.
1975;
52
504-508
MissingFormLabel
- 3
Bruchhäuser J, Sechtem U, Höpp H W, Erdmann E.
Intrakoronarer Ultraschall ändert
therapeutische Strategie bei angiographisch mehrdeutigem Befund.
Z
Kardiol.
1997;
86
138-147
MissingFormLabel
- 4
Bunnel I, Greene D, Tandom R, Arani D.
The
half-axial projection. A new look at the proximal left coronary
artery.
Circulation.
1973;
48
1151-1156
MissingFormLabel
- 5
Coy K M, Maurer G, Siegel R J.
Intravascular
ultrasound imaging: A current perspective.
J Am Coll Cardiol.
1991;
18
1811-1823
MissingFormLabel
- 6
Ge J, Erbel R, Gerber T, Koch L, Haude M, Meyer J.
Intravascular ultrasound
of angiographically normal arteries: A prospective study in vivo.
Br
Heart J.
1994;
71
572-578
MissingFormLabel
- 7
Gerber T, Erbel R, Gorge G, Ge J, Rupprecht H J, Meyer J Y.
Extent of atherosclerosis
and remodeling of the left main coronary artery determined by intravascular
ultrasound.
Am J Cardiol.
1994;
73
666-671
MissingFormLabel
- 8
Glagov S, Weisenberg E, Zarins C K, Stankunavicius R, Kolettis G J.
Compensatory
enlargement of human atherosclerotic coronary arteries.
N
Engl J Med.
1987;
316
1371-1375
MissingFormLabel
- 9
Gould K.
Quantification
of coronary artery stenosis in vivo.
Circ Res.
1985;
47
341-453
MissingFormLabel
- 10
Hausmann D, Blessing E, Mugge A. et al .
Angiographically undetected plaque in the
left main coronary artery. Findings of intravascular ultrasound
imaging.
Int J Card Imaging.
1997;
13
293-299
MissingFormLabel
- 11
Hermiller J B, Buller C E, Tenaglia A N. et al .
Unrecognized left main coronary artery
disease in patients undergoing interventional procedures.
Am
J Cardiol.
1993;
71
173-176
MissingFormLabel
- 12
Isner J, Kishel J, Kent K M.
Accuracy of angiographic
determination of left main coronary artery narrowing.
Circulation.
1981;
63
1056-1061
MissingFormLabel
- 13
Losordo D W, Rosenfield K, Kaufman J, Pieczek A, Isner J.
Focal
compensatory enlargement of human arteries in response to progressive atherosclerosis.
In vivo documentation using intravascular ultrasound.
Circulation.
1994;
89
2570-2577
MissingFormLabel
- 14
Marcus M, Skorton D, Johnson M, Collins S, Harrison D, Kerber D.
Visual estimates of percent
diameter coronary stenosis: »A batterered gold standard«.
J
Am Coll Cardiol.
1988;
11
882-885
MissingFormLabel
- 15
Mintz G, Painter J, Pichard A.
Atherosclerosis in angiographically »normal« coronary
artery reference segments: An intravascular ultrasound study with
clinical correlations.
J Am Coll Cardiol.
1995;
25
1479-1485
MissingFormLabel
- 16
Mintz G, Pichard A, Kovach J.
Impact of preintervention
intravascular ultrasound imaging on transcatheter treatment strategies
in coronary artery disease.
Am J Cardiol.
1994;
73
423-430
MissingFormLabel
- 17
Nissen S, Gurley J C, Booth D C, DeMaria A N.
Intravascular
ultrasound of the coronary arteries: Current applications and future
directions.
Am J Cardiol.
1992;
69
18H-29H
MissingFormLabel
- 18
Stiel G M, Stiel L S, Schofer J, Donath K, Mathey D G.
Impact
of compensatory enlargement of atheroscerotic coronary arteries
on angiographic assessment of coronary heart disease.
Circulation.
1989;
80
1603-1609
MissingFormLabel
- 19
Topol E, Nissen S.
Our
preoccupation with coronary luminology. The dissociation between
clinical and angiographic findings in ischemic heart disease.
Circulation.
1995;
92
2333-2342
MissingFormLabel
- 20
Wolfhard U, Gorge G, Konorza T. et al .
Intravascular ultrasound examination reverses
therapeutic decision from percutaneous intervention to a surgical
approach in patients with alterations of the left main stem.
Thorac
Cardiovasc Surg.
1998;
46
281-284
MissingFormLabel
Korrespondenz
Dr. med. Rolf Füssl
Klinik II für Innere Medizin Universitätsklinikum
Ulm
Robert-Koch-Straße 8
89081 Ulm