Bakteriologie und Konstitutionshygiene - Genomics und Proteomics: Konzepte der Medizin und Konzepte der Gesundheitssicherung in Vergangenheit und Zukunft[1]

Zusammenfassung

Gesundheit wird zukünftig sowohl auf individueller als auch auf gesellschaftlicher Ebene wesentlich an das Wissen um genetisch bedingte Dispositionen gebunden sein. Es ist abzusehen, dass diese genetische Lebenswelt für die Menschen genauso wahr werden wird, wie die hygienisch-bakteriologische Lebenswelt wahr geworden ist. Ansatzpunkte der molekularen Medizin für die öffentliche Gesundheitssicherung sind derzeit noch nicht einmal ansatzweise ausgelotet. Die großenteils verborgenen Träume einer molekularen Eugenik sind offen zu legen und kritisch zu diskutieren. Dem stehen derzeit einige sorgsam abzuwägende Möglichkeiten eines Screenings auf nur wenige (meist monogenetisch-rezessive) Erbkrankheiten gegenüber. Gleichwohl werden sich hier sowohl für die Wissenschaften als auch für die Medizin und in der Folge auch für die in der Praxis stehenden Ärztinnen und Ärzte einschließlich der Gesundheitswissenschaften und der öffentlichen Gesundheitssicherung neue Aufgaben ergeben. Diese dürften in der Individual- wie in der öffentlichen Medizin vorerst auf dem Gebiet der Diagnose bzw. des gezielten Screenings sowie der ärztlichen Aufklärung und Beratung liegen. Angesichts der erheblichen gesellschaftlichen Implikationen gilt es auch in der öffentlichen Gesundheitssicherung, sich rechtzeitig auf diese Aufgaben vorzubereiten.

Bacteriology and Constitutional Hygiene - Genomics and Proteomics: Concepts of Medicine and of Health Care in the Past and Future

Future discussions on health issues on the individual or society level will be fundamentally linked to genetic dispositions. This genetic world will become reality in the same way the world of hygiene and bacteriology has become real for everyone. Approaches of molecular medicine for public health issues have not yet been created so far. The secret dreams of molecular eugenics must be made public and critically discussed. Up to now only a few monogenetically recessive hereditary diseases can be detected by screening. This kind of screening should be carefully considered. However, for the sciences, for medicine and thus for the physicians in practice, for health care sciences as well as for public health care, new tasks will emerge from genetics and molecular medicine. In individual as well as public health these new tasks will at first mainly turn in on the sphere of diagnosis and specific screening as well as health education and consultation. With regard to the considerable social implications the public health care sector should be aware of the coming issues of molecular medicine in time.

Key words

Health - Molecular Medicine - Public Health Care - Health Sciences - Molecular Eugenics - Medicalisation - Geneticising - Screening - (Physician/Patient Education) - Medical Consultation

1 Dieser Text folgt weitgehend einem Festvortrag zur Jubiläumsveranstaltung des Bundesverbandes der Ärzte im öffentlichen Gesundheitswesen am Sa., dem 30. Sept. 2000, 11.30-12.00 Uhr, in Rodalben/Pfalz. Für Kritik und Rat danke ich Karen Bayer, Angela Brand, Alexandra Gerecht, Ulrich Hadding, Hans-Werner Müller und Norbert Paul, alle Düsseldorf. Verbleibende Fehler gehen selbstredend gänzlich zu meinen Lasten.

Literatur

• 1 Lübbe H. Erfahrungsverluste und Kompensationen. Zum philosophischen Problem der Erfahrung in der gegenwärtigen Welt. In: Lübbe H et al. Der Mensch als Orientierungswaise? Ein interdisziplinärer Erkundungsgang (= Alber-Broschur Philosophie). Freiburg, München; Alber 1982 145-168.Lübbe H. Die Gegenwart der Vergangenheit. Kulturelle und politische Funktionen des historischen Bewußtseins. Vortrag gehalten vor der 16. Landschaftsversammlung am 16. März 1985 in Oldenburg (= Oldenburgische Landschaft: Vorträge der ... ; 14). Oldenburg, 1985. Lübbe H. Die Modernität der Vergangenheitszuwendung. In: Scholtz G (Hrsg). Historismus am Ende des 20. Jahrhunderts. Eine internationale Diskussion. (Akademie) Berlin; 1997 146-154
• 2 Koch R. Die Ätiologie der Tuberkulose. Nach einem in der Physiologischen Gesellschaft zu Berlin am 24. März 1882 gehaltenen Vortrage. Berl Klin Wochenschrift Nr. 15. In: Schwalbe J (Hrsg). Gesammelte Werke von Robert Koch, 2 Bde in 3 T. Leipzig, 1912 : 1. Bd: 428-445. Schwalbe J. Über die Ätiologie der Tuberkulose. In: Verhandlungen des Kongresses für innere Medizin. Erster Kongress, Wiesbaden, 1882. In: Schwalbe J (Hrsg). Gesammelte Werke von Robert Koch, 2 Bde in 3 T. Leipzig, 1; 912, 1. Bd: 446-466
• 3 Blasius D. Tuberkulose. Signalkrankheit deutscher Geschichte. Geschichte in Wissenschaft und Unterricht 1996; 47 : 320-332. Condrau F. Lungenheilanstalt und Patientenschicksal. Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert (= Kritische Studien zur Geschichtswissenschaft, Bd. 137) Göttingen; Vandenhoeck und Ruprecht 2000
• 4 Frank J P.. Die folgenden Bände erschienen wesentlich später .System einer vollständigen medicinischen Polizey. Bd 1-6, 3. Mannheim: Schwan, 1779-1819; Bd. 1. Von Fortpflanzung der Menschen und Ehe-Anstalten, von Erhaltung und Pflege schwangerer Mütter, ihrer Leibesfrucht und der Kind-Betterinnen in jedem Gemeinwesen. Bd 2. Mannheim: Schwan, 1779. Von der außereheligen Zeugung, dem geflissentlichen Mißgebähren und andern Mißhandlungen der uneheligen Kinder, von der physischen Erziehung des Neugebohrnen bis zum erwachsenen Bürger. Bd 3. Mannheim: Schwan, 1780. Von Speise, Trank und Gefäßen. Von Mäßigkeitsgesetzen, ungesunder Kleidertracht, Volksergözlichkeiten. Von bester Anlage, Bauart und nöthigen Reinlichkeit menschlicher Wohnungen. Bd 4. Mannheim: Schwan, 1783. Von Sicherheits-Anstalten, in so weit sie das Gesundheitswesen angehen Mannheim; Schwan 1788
• 5 Frank J P. Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavia 1790) (= Sudhoffs Klassiker der Medizin, Bd. 34), Leipzig (Pavia 1790) 1960; Orig: Oratio academica de populorum miseria, morborum genitrice. 
• 6 Frank J P. Johann Peter Frank. Seine Selbstbiographie. Herausgegeben, eingeleitet und mit Erläuterungen versehen von Professor Erna Lesky, Wien. Hubers Klassiker der Medizin und der Naturwissenschaften Bern, Stuttgart; 1969 Bd 12
• 7 Wisotzky K, Zimmermann M. Selbstverständlichkeiten. Strom, Wasser, Gas und andere Versorgungseinrichtungen: Die Vernetzung der Stadt um die Jahrhundertwende. Veröffentlichungen des Stadtarchivs Essen. Bd. 2 Essen; 1997
• 8 Die Kochschen Postulate können - bekanntlich - so gefasst werden: 1. Der Erreger ist in jedem Krankheitsfall zu finden. 2. Der Erreger wird isoliert und gezüchtet. 3. Der Erreger erzeugt bei der Überimpfung die gleiche Krankheit und ist aus den geimpften Tieren erneut zu gewinnen. 
• 9 Carter K C. Koch’s Postulates in Relation to the Work of Jacob Henle and Edwin Klebs. In: Medical History 1985; 29 : 353-374. Carter KC. The Development of Pasteur’s Concept of Disease Causation and the Emergence of Specific Causes in Nineteenth-Century Medicine. In: Bulletin of the History of Medicine 1991; 65 (4): 528-548. Schlich T. Die Konstruktion der notwendigen Krankheitsursache: Wie die Medizin Krankheit beherrschen will. In: Borck C (Hrsg). Anatomien medizinischen Wissens. Medizin, Macht, Moleküle (= Philosophie der Gegenwart) Frankfurt a.M; Fischer 1996: 201-229
• 10 Labisch A. Homo Hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit Frankfurt a. M., New York; Campus 1992
• 11 Braatz E. Rudolf Virchow und die Bakteriologie. Zbl Bakt u Parasitenk 1895 : 17 : 16-32. Fischer M. Rudolf Virchow und die Bakteriologie Med. Diss. Göttingen 1965
• 12 Gottstein A, Schleich C L. Immunität, Infektionstheorie und Diphtherie-Serum. Drei kritische Aufsätze Berlin; Springer 1894
• 13 Gottstein A. Erlebnisse und Erkenntnisse. Nachlass 1939/1940. Autobiographische und biographische Materialien Berlin u.a; Springer 1999: xxxiii
• 14 von Pettenkofer M. Ueber Cholera, mit Berücksichtigung der jüngsten Cholera-Epidemie in Hamburg.  Münchener Medicinische Wochenschrift 1892 (46); 39 : 807-817 (Max von Pettenkofer. Eigenhändiger Bericht über den Selbstversuch vom 7. Okt. 1892 bis 15. Okt. 1892. Fazit Pettenkofers: „Ich würde ja gerne auch Kontagionist werden, die Ansicht ist ja so bequem und erspart alles weitere Nachdenken.”).
• 15 Krause P F. Auf welche Ursachen ist der Misserfolg der Tuberculintherapie des Jahres 1891 zurückzuführen?. Ein kritischer Rückblick. Zschr. f. Hygiene und Infektionskrankheiten 1900; 33 : 89-108. Helm. Über den jetzigen Stand der Behandlung der Lungentuberkulose mit Alttuberkulin. Sammelreferat. Tuberculosis 1906; 5 : 126-141. Klemperer F. Ueber den gegenwärtigen Stand der Tuberkulinbehandlung. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1922 (1); 48 : 13-16. Brock TD. Robert Koch. A Life in Medicine and Bacteriology. Wisconsin: Science Tech Publ., 1988 : 195-213. Elkeles B. Der „Tuberkulinrausch” von 1890. DMW 1990; 115 : 1729-1732. Gradmann Ch. Ein Fehlschlag und seine Folgen. Robert Kochs Tuberkulin und die Gründung des Institutes für Infektionskrankheiten in Berlin 1891. In: Gradmann Ch, Schlich Th (Hrsg). Strategien der Kausalität. Konzepte der Krankheitsverursachung im 19. und 20. Jahrhundert. Pfaffenweiler: Centaurus-Verl.-Ges., 1999 : 29-52. Gradmann Ch, Schlich Th. Robert Koch und das Tuberkulin. Anatomie eines Fehlschlags. Deutsche medizinische Wochenschrift 1999; 124 : 1253-1256. Hansen B. New Images of a New Medicine: Visual Evidence for the Widespread Popularity of Therapeutic Discoveries in America after 1885 Bulletin of the History of Medicine 1999 73 (4): 629-678
• 16 Naegeli O. Ueber Häufigkeit, Localisation und Ausheilung der Tuberkulose nach 500 Sectionen des Zürcherischen Pathologischen Instituts.  Archiv für Pathologische Anatomie 1900; 160 : 426-472. Alle untersuchten Leichen waren mit Tuberkulose infiziert, aber nur bei einigen wenigen war die Tuberkulose als manifeste Krankheit bekannt.
• 17 Zur Bedeutung der Tuberkulose in ihrer Zeit vgl. 13. Zur Bedeutung der Tuberkulose in der gesundheitlichen Versorgung einer Industriestadt vgl. Brüchert-Schunk H. Städtische Sozialpolitik vom Wilhelminischen Reich bis zur Weltwirtschaftskrise. Eine sozial- und kommunalhistorische Untersuchung am Beispiel der Stadt Mainz 1890-1930. Geschichtliche Landeskunde. Bd. 41. Stuttgart: Steiner, 1994. Weyer von Schoultz M. Stadt und Gesundheit im Ruhrgebiet 1850-1929. Verstädterung und kommunale Gesundheitspolitik am Beispiel der jungen Industriestadt Gelsenkirchen. Schriftenreihe des Instituts für Stadtgeschichte, Beiträge. Bd 5 Essen; Klartext-Verlag 1994
• 18 Koch R. (ND: Hamburg 1948) .Die Bekämpfung des Typhus (Vortrag gehalten in der Sitzung des Wissenschaftlichen Senats bei der Kaiser-Wilhelm-Akademie am 28. November 1902). Steinbrück P, Thom A Robert Koch (1843-1910). Bakteriologe, Tuberkuloseforscher, Hygieniker. Ausgewählte Texte. Sudhoffs Klassiker der Medizin. Neue Folge 2. Leipzig: Barth, 1982 : 171-180. Anonym (Kirchner M et al.). Denkschrift über die seit dem Jahre 1903 unter Mitwirkung des Reichs erfolgte systematische Typhusbekämpfung im Südwesten Deutschlands. Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte, 41. Berlin: 1912. von Drigalski W. Im Wirkungsfelde Robert Kochs Potsdam; Dulk 1944
• 19 Hueppe F. Ueber die Ursachen der Gährungen und Infectionskrankheiten und deren Beziehungen zum Causalproblem und zur Energetik (Vortrag, gehalten in der 3. allgemeinen Sitzung der 65. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte zu Nürnberg am 15. September 1893). Berliner Klinische Wochenschrift Organ für practische Aerzte (auch: Verhandlungen der Naturforschergesellschaft I (auch: Separatum, Berlin 1893)) 1893; 30 : 909-911, 944-950, 971-980. Hueppe F. Ueber Krankheitsursachen vom Standpunkte der naturwissenschaftlichen Medicin. Wien: Perles, 1901. Hueppe F. Allgemeine Betrachtungen über die Entstehung der Infektionskrankheiten. Archiv f Rassen- und Gesellschaftsbiologie 1904 (1); 2 : 210-218. Hueppe F. Ferdinand Hueppe (Auto-Ergographie). In: Grote LR (Hrsg). Die Medizin der Gegenwart in Selbstdarstellungen. Bd 2. Leipzig: Meiner, 1923 : 77-138. Hueppe F. Zur Geschichte der Sozialhygiene. In: Gottstein A, Schlossmann A, Teleky L (Hrsg). Handbuch der sozialen Hygiene und Gesundheitsfürsorge. Bd 1 Berlin; Springer 1925: 1-70
• 20 So Gottstein gegen die universitäre Bakteriologie; vgl. 13: xxxif. 
• 21 Hueppe F. Geschichte der Sozialhygiene.  (im Original hervorgehoben). 1925;  10
• 22 Nach der laufenden Berichterstattung der WHO gab es 1998 : 1,1 Mio. Tote; die Jahres-Inzidenz betrug 273 Mio. In Schwarz-Afrika hat die Inzidenz mit 238 Mio. Menschen fast den Ausgangswert zu Beginn dieses Jahrhunderts wieder erreicht. 
• 23 Die mehr oder weniger ausdrücklichen, offenbar unvermeidlichen gesundheitlichen Utopien der Genetik und die daraus resultierenden eugenischen Schlussfolgerungen werden in der Literatur immer wieder angesprochen. Dunn LC. Cross Currents in the History of Human Genetics. American Journal of Human Genetics 1962; 14 : 1-13. Kelves DJ. In the Name of Eugenics: Genetics and the Uses of Human Heredity. New York: Greno, 1985. Wess L. Die Träume der Genetik. Gentechnische Utopien von sozialem Fortschritt. Schriften der Hamburger Stiftung für Sozialgeschichte des 20. Jahrhunderts. Bd 6. Nördlingen Mabuse, 1989, 2. Aufl. 1998. Silver LM. Das geklonte Paradies. Künstliche Zeugung und Lebensdesign im neuen Jahrtausend. München: Droemer, 1998 (orig.: Remaking Eden. Cloning and Beyond in a Brave New World. New York: Avon, 1997). Kitcher Ph. Genetik und Ethik. Die Revolution der Humangenetik und ihre Folgen München; (Orig.: The Lives to Come. The Genetic Revolution and Human Possibilities. New York, 1996) Luchterhand 1998.
• 24 Paul N. Molecular Medicine: The End of Doctors and Patients As We Know Them?. American Journal of Family Practice (2000 (accepted)). Paul N. Molecular Medicine: Reinventing Disease, Health, and Humans. Stanford: Stanford, 2001. Paul N. Understanding Values in the Transition to Molecular Medicine. NTM, International Journal of History and Ethics of Natural Sciences, Technology and Medicine 2001
• 25 Zur Entwicklung und zum Stand der Proteomics vgl. Burley SK.  Structural genomics: Beyond the Human Genome Project. Nature Genetics 1999; 23 : 151-156. Maelicke A. Proteomics. Nachrichten aus Chemie, Technik und Laboratorium Zeitschrift der GDCh 1999; 47 (12): 1433-1435. Williams KL. Genomes and proteomes: Towards a multidimensional view of biology. Electrophoresis 1999; 20 (4/5): 678-688. Lander ES, Weinberg RA. Pathways of Discoveries.. Science 2000;  287 1777-1782
• 26 Zur Begriffsklärung: Ein Genom umfasst die gesamte genetische Information eines Individuums. Jede Zelle enthält die komplette Kopie des Genoms. Der Begriff Genomics umschreibt die Charakterisierung und Sequenzierung des Genoms sowie die Analyse der Verhältnisse von Genaktivität und Zellfunktion. Ein Proteom umfasst das gesamte Proteinprofil einer Zelle oder eines Gewebes zu einer gegebenen Zeit. Der Begriff Proteomics umschreibt die systematische Analyse des Proteinprofils von gesundem und krankem Gewebe mit Bezug auf die jeweils aktiven Gene. 
• 27 Pandey A, Mann M. Proteomics to study genes and genomes.  Nature. 2000;  405 837-846
• 28 Zur Technik vgl. Anderson NL, Anderson NG . Proteome and proteomics: New technologies, new concepts, and new words. Electrophoresis 1998; 19 (11): 1853-1861. Lottspeich F, Zorbas H. Bioanalytik.  Heidelberg, Berlin: Spektrum, Akad. Verl, 1998 : 815-827 (Proteomanalyse). Hochstrasser DF. Present status of proteomics. Biochemical Society Transactions 1999; 27 (3): A67 (Abstract). Lottspeich F. Proteomanalyse - ein Weg zur Funktionsanalyse von Proteinen. Angewandte Chemie. 1999;  111 2630-2647
• 29 Lerner B H. Great expectations. Historical perspectives on genetic breast cancer testing.  American Journal of Public Health. 1999;  89 938-944
• 30 Goedecke A, Floegel U, Zanger K. et al .Disruption of myoglobin in mice results in activation of multiple compensatory mechanisms. Circulation 100 1999 (Suppl S); 18. Goedecke A, Floegel U, Zanger K et al. Disruption of myoglobin in mice induces multiple compensatory mechanisms USA 96; Proc Nat Acad Sc 1999 18: 10 495-10 500
• 31 Zum Konzept von Außen-, Innen- und Mitwelt vgl. Plessner H. Die Stufen des Organischen und der Mensch. Einleitung in die philosophische Anthropologie. Sammlung Göschen, 2200. Berlin, New York (1. Aufl 1928; 2. Aufl 1965; 3. unveränd Aufl 1975; Ges. Schriften, Bd IV. Frankf. a. M. 1981). Herzog M, Plessner H. 1892-1985. In: Holzhey H, Leyvraz JP (Hrsg). Körper, Geist, Maschine. Beiträge zum Leib-Seele-Problem. Studia Philosophica Bd 46 Bern; Haupt 1987: 14-28
• 32 Kessler H. Verhängnis der Gewißheit.  Erblicher Brustkrebs läßt sich früh erkennen, verhindern kann man ihn nicht. Die Zeit 53 . 1998;  ff. 33 25f
• 33 Labisch A. Homo Hygienicus, 1992. Labisch A. „Gesundheit” im Wandel der Zeiten. Zur Geschichte und Theorie des Problems „Medizin in der Gesellschaft”. In: Bundesvereinigung für Gesundheit e. V. (Hrsg). Gesundheit: Strukturen und Handlungsfelder Neuwied; Luchterhand 1999 (I1): 1-60
• 34 Schwartz F W, Busse R. Fünf Mythen zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Zur aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland.  Jahrbuch für kritische Medizin. Kritische Medizin im Argument: Gesundheitskult und Krankheitswirklichkeit. 1994;  23 149-170
• 35 Zu den ex- und impliziten eugenischen Entwürfen vgl. Dunn LC. Cross Currents in the History of Human Genetics. American Journal of Human Genetics 1962; 14 : 1-13. Wess L. Die Träume der Genetik. Gentechnische Utopien von sozialem Fortschritt. Schriften der Hamburger Stiftung für Sozialgeschichte des 20. Jahrhunderts. Bd 6. Nördlingen: Greno, 1989, 2. Aufl. 1998. Silver LM. Remaking Eden. Cloning and Beyond in a Brave New World. New York: Avon, 1997 (dt.: Das geklonte Paradies. Künstliche Zeugung und Lebensdesign im neuen Jahrtausend. München: Mabuse, 1998). Kitcher Ph. The Lives to Come. The Genetic Revolution and Human Possibilities. New York: Droemer, 1996 (dt.: Genetik und Ethik. Die Revolution der Humangenetik und ihre Folgen München; Luchterhand 1998).
• 36 Zu den kategorialen Denkfehlern und der biologischen Unmöglichkeit dieser Vorstellungen vgl. Dunn LC. Cross Currents, 1962 : 10: „Such schemes (i. e.: of eugenicism) assume that there is an ideal genotype for a human being. (...)/11 Can human cultures be maintained by an ideal genotype? (...) are there objective scientific criteria by which they might be selected?”. Davis B. Germ-line therapy: Evolutionary and moral considerations. Human Gene Therapy 1992; 3 : 361-363, verweist darauf, dass die meisten Gene, die homozygot zu einer monogenen Krankheit führen können, rezessiv und damit unbemerkt in der Bevölkerung vorkommen, und dominant vererbte „Gendefekte” in den meisten Fällen durch Neumutation entstehen, sei das Ideal einer „Reinigung des Genpools” überhaupt nicht zu erreichen. Vgl. trocken und klar auch Reich J. Die Utopie von der Verbesserung der genetischen Konstitution des Menschen.  Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik. 1999;  4 5-12
• 37 Brand A. Screening auf genetische Erkrankungen: Pro und Contra. In: Schwinger E, Dudenhausen JW (Hrsg). Nichtdirektive humangenetische Beratung. Molekulare Medizin und genetische Beratung. Ein Leitfaden der Stiftung für das behinderte Kind zur Förderung von Vorsorge und Früherkennung. Umwelt und Medizin Frankfurt a. M; Med. Verl.-Ges. Umwelt & Medizin 1999: 36-46
• 38 Holtzman N A. Proceed with caution. Predicting genetic risks in the recombinant DNA era (= The Johns Hopkins series in contemporary medicine and public health). Baltimore; John Hopkins Univ. Press 1989
• 39 Holtzman N A, Marteau T HM. Will genetics revolutionize medicine?.  The New England Journal of Medicine. 2000;  343 141-144 (2)
• 40 Holtzman N A, Marteau T HM. Will genetics revolutionize medicine?.  The New England Journal of Medicine. 2000;  343 (2) 143f

1 Dieser Text folgt weitgehend einem Festvortrag zur Jubiläumsveranstaltung des Bundesverbandes der Ärzte im öffentlichen Gesundheitswesen am Sa., dem 30. Sept. 2000, 11.30-12.00 Uhr, in Rodalben/Pfalz. Für Kritik und Rat danke ich Karen Bayer, Angela Brand, Alexandra Gerecht, Ulrich Hadding, Hans-Werner Müller und Norbert Paul, alle Düsseldorf. Verbleibende Fehler gehen selbstredend gänzlich zu meinen Lasten.