Zusammenfassung
Fragestellung: Die zunehmende Verfeinerung insbesondere der flexiblen Ureteroskope ermöglicht in Verbindung mit der Laser-Lithotripsie prinzipiell die endoskopische retrograde Lithotripsie in den gesamten ableitenden Harnwegen. Während Farbstofflaser den Nachteil extrem hoher Anschaffungs- und Unterhaltungskosten haben, besteht bei der Lithotripsie mittels Holmium-YAG Laser die Gefahr der Ureterperforation. Wir berichten über erste klinische Ergebnisse mit dem partiell frequenzverdoppelten Doppelpuls Neodym-YAG Laser. Ziel der Arbeit ist es, den problemlosen und gefahrlosen Einstieg in die Laser-Lithotripsie zur Erweiterung des Behandlungsspektrums der Urolithiasis im klinischen Alltag darzustellen.
Material und Methode: Um die Lithotripsie auch über flexibles Ureterorenoskop durchführen zu können, führten wir an unserer Klinik zusätzlich zum Lithoclast-System den partiell frequenzverdoppelten Doppelpuls Neodym-YAG Laser (FREDDY) mit patentierter faseroptischer Pulsformung (Fa. CLYXON, Berlin) ein. Der durch die partielle Frequenzverdoppelung entstehende Grünanteil des Laser induziert ein Plasma auf der Steinoberfläche, welches den gleichzeitig eintreffenden Infrarotanteil völlig absorbiert und somit „gepumpt” wird. Resultat ist eine hohe Desintegrationsleistung bei fehlender Gewebeschädigung. Es wurden 47 nicht selektierte Patienten mit dem beschriebenen Laser behandelt. 14/47 (29,8 %) Konkremente lagen im Nierenhohlsystem, 8/47 im oberen Harnleiterdrittel 5/47 (10,6 %) im mittleren, 18/47 (38,3 %) im unteren Harnleiterdrittel, 2/47 (4,3 %) in der Harnblase. Die Auswertung erfolgte in Bezug auf Desintegration und primäre Steinfreiheit. 3 Behandlungen wurden aufgrund eines vorzeitigen Abbruchs bei Defekt des URS nicht in die Auswertung miteinbezogen.
Ergebnisse: Eine vollständige Desintegration mittels Laser wurde bei 35/44 Konkrementen erzielt (79,6 %). Grund für eine nur teilweise Desintegration war dreimal eine schwierige Lokalisation des Konkrementes, bei 6 Konkrementen eine mangelnde Desintegrationsleistung des Lasers, besonders bei Harnsäure und Zystinsteinen. Bei 4 Behandlungen wurde zusätzlich der Lithoclast eingesetzt. Bei Ureterkonkrementen wurde eine vollständige Desintegration im oberen Drittel bei 6/7 (86 %) erreicht, bei einem Pat. kam es zum Abschwimmen von Fragmenten in das Hohlsystem. Im mittleren Harnleiterdrittel wurde bei 5/5 Konkrementen eine vollständige Desintegration erreicht, im distalen Drittel bei 16/17 (94 %), ein Zystinstein zeigte keine Desintegration. Die primäre Steinfreiheit bei Ureterkonkrementen betrug im oberen Harnleiterdrittel 29 %, im mittleren Drittel 20 %, im distalen Drittel 82 %.
In keinem Behandlungsfall kam es zu einer Harnleiterperforation. 13 ausgewertete Konkremente lagen im Nierenhohlsystem, der Zugang erfolgte über semirigides URS (3/13), flexibles URS (5/13) bzw. perkutan (5/13). Eine komplette Desintegration wurde bei 11/13 Konkrementen erreicht.
Schlussfolgerung: Die Lithotripsie mittels des partiell frequenzverdoppelten Doppelpuls Nd-YAG Laser ermöglicht den problemlosen und kostengünstigen Einstieg in die Laser-Lithotripsie. Die bei Harnsäure und Zystinsteinen mangelnde Desintegrationsleistung wird durch die Sicherheit in der Anwendung ohne die Gefahr der Ureterperforation aufgehoben. Die in der vorliegenden Arbeit relativ geringe primäre Steinfreiheit begründet sich in der Tatsache, dass bei kompletter Desintegration nicht zwangsweise die vollständige Extraktion der Desintegrate durchgeführt wird. Neben „konventionellen” Lithotripsiesystemen wird die Laserlithotripsie über flexible URS zum festen Bestandteil der klinischen Routine werden.
Abstract
Purpose: The progressive improvement of flexible ureteroscopes in combination with laser lithotripsy allows performance of retrograde lithotripsy in the entire urinary tract. The disadvantage of dye lasers are their extremely high cost, both in initial acquisition and maintenance, whereas holmium lasers involve the danger of ureteral perforation. We report our first clinical experiences with the partially fre quency-d oubled d ouble-pulse Neodym-Y AG laser (FREDDY). The purpose of this study is to described the safe use of laser lithotripsy as an enhancement to the therapeutical spectrum for urolithiasis in clinical practice.
Materials and methods: In order to perform lithotripsy using a flexible ureterorenoscope, we introduced the partially frequency-doubled double-pulse Neodym-YAG laser (Fa. CLYXON, Berlin, www.clyxon.com) in addition to the lithoclast. When partially doubling the frequency, a green light is emitted that ignites the plasma on the stone, which, in turn, completely absorbs the simultaneously emitted infrared light that „pumps” the plasma. This results in high disintegration efficiency without damaging soft tissue.
47 patients from an unselected group were investigated. Of the 47 stones, 14 (29.8 %) were located in the renal pelvis, 8 (17.0 %) in the upper third of the ureter, 5 (10.6 %) in the middle third of the ureter, 18 (38.3 %) in the lower third of the ureter, 2 (4.3 %) in the bladder. Analysis was performed in respect to disintegration and primary stone-free rates. Three treatments prematurely discontinued due to a defect of the URS were not included in the evaluation.
Results: Complete disintegration using the laser was achieved in 35 of 44 stones (79.6 %). The reason for only partial fragmentation was difficult localization of the calculi in 3 stones and for six stones an insufficient disintegration capacity of the laser, especially for uric acid and cystine stones. In 4 treatments the lithoclast was used additionally. For stones in the upper third of the ureter, complete disintegration was achieved in 6/7 (86 %) cases. In one case, fragments were washed up into the renal pelvis. 5/5 (100 %) stones in the middle third of the ureter and 16/17 (94 %) stones in the lower third of the ureter were completely disintegrated. One cystine stone showed no disintegration. Primary stone-free rates for ureteral calculi located in the upper third of the ureter were 29 %, in the middle third of the ureter 20 % and 82 % in the distal third.
There was no ureteral perforation in any of the cases. 13 of the analysed stones were located in the renal pelvis. Complete disintegration was achieved in 11/13 stones.
Conclusion: Lithotripsy with the partially frequency-doubled double-pulse Neodym-YAG laser allows the user an easy and low-cost entry into laser lithotripsy. The insufficient disintegration of uric acid and cystine stones is outweighed by the safe laser application without danger of ureteral perforation. The relatively low primary stone-free rates - as reported in the paper at hand - are due to the fact that, after complete disintegration, complete extraction of the disintegrate is not mandatory. Besides conventional lithotripsy systems, laser lithotripsy via flexible URS will become a substantial part of clinical practice.
Key words:
Laser lithotripsy - Flexible ureteroscope - Urinary stones
