Konservative Therapie der akuten Becken-Beinvenenthrombose[*]

Conservative treatment of acute deep vein thrombosis of the lower extremity

Summary

During the acute phase of the disease the aim of conservative treatment of DVT is relief of symptoms as well as prevention of thrombus progression and pulmonary embolism. In the chronic phase treatment should prevent recurrence and postthrombotic syndrome. Besides general measures such as compression therapy, elevation of the leg and mobilisation anticoagulation therapy with heparin and coumarin has been proved to be successful. Even though not more effective or safer low-molecular weight heparin has recently replaced unfractionated heparin in the initial treatment of DVT mainly because of its more convenient use allowing modern ambulatory and outdoor treatment. Doses depend on the kind of heparin used. In the secondary prevention therapy with coumarins, an INR of 2-3 is generally accepted whereas the duration of oral anticoagulant therapy is under discussion. Compression therapy is recommended for at least 2 years, in case of postthrombotic syndrome life-long therapy is necessary. When comparing the effectivness of DVT-treatment today with the results in the pre-anticoagulant era, the modern treatment is more effective, safe and cost-effective; it also guarantees more quality of life, but the long-term results have to be improved.

Zusammenfassung

In der Akutphase der Becken-Beinvenenthrombose wird neben einer raschen Symptomfreiheit des Patienten die Verhinderung einer Thrombusausdehnung und Pulmonalembolie angestrebt, in der chronischen Phase eine Senkung der Rezidivrate und des postthrombotischen Syndroms. Hierzu stehen neben Allgemeinmaßnahmen (Kompressionsbehandlung, Hochlagerung der Extremität, Mobilisation) die Antikoagulationsbehandlung mit Heparin und Coumarinen zur Verfügung. Obwohl nicht effektiver oder sicherer als unfraktioniertes Heparin, bestechen die niedermolekularen Heparine durch die Einfachheit ihrer Handhabung und bieten so ideale Voraussetzungen für die moderne ambulatorische und ambulante Thrombosetherapie. Die Dosierung erfolgt körpergewichtsbezogen produktspezifisch. Während eine Intensität der Sekundärprophylaxe mit Coumarinen im Bereich einer INR von 2-3 allgemein akzeptiert wird, ist ihre optimale Dauer noch Gegenstand der Diskussion. Eine Kompressionsbehandlung sollte für mindestens 2 Jahre durchgeführt werden, bei Auftreten eines postthrombotischen Syndroms lebenslang. Vergleicht man die heutigen Therapieergebnisse mit denen der Ära vor Einführung der Antikoagulationsbehandlung, so zeigt sich, daß die moderne konservative Thrombosebehandlung in der Akutphase wesentlich effektiver, sicherer und kostenbewußter ist und dem Patienten mehr Lebensqualität gewährt, die Ziele der chronischen Behandlungsphase werden bisher allerdings nur unzureichend erreicht.

Key words

Deep vein thrombosis - medical treatment - anticoagulation - low-molecular weight heparin - coumarin - compression therapy

Schlüsselwörter

Thrombose - konservative Behandlung - Antikoagulation - niedermolekulare Heparine - Coumarine - Kompressionsbehandlung

1 Vortrag, gehalten auf dem Robert May-Gedächtniskongress, Innsbruck, 18.-20. Mai 2000

Literatur

• 1 Barritt D W, Jordan S C. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial.  Lancet. 1960;  I 1309-1312
• 2 Basu D, Gallus A, Hirsh J, Cade J. A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time.  N Engl J Med. 1972;  287 324-327
• 3 Brandjes D PM, Heijboer H, Büller H R, de Rijk M, Jagt H, ten Cate J W. Acenocoumarol and heparin compared with Acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis.  N Engl J Med. 1992;  327 1485-1489
• 4 Brandjes D PM, Büller H R, Heijboer H, Huisman M V, de Rijk M, Jagt H, ten Cate J W. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal vein thrombosis.  Lancet. 1997;  349 759-762
• 5 Chiu H M, Hirsh J, Yung W L, Regoeczi E, Gent M. Relationship between the anticoagulant and antithrombotic effects of heparin in experimental venous thrombosis.  Blood. 1977;  49 171-184
• 6 Cruichshank M K, Levine M N, Hirsh J, Roberts R, Siguenza. A standard heparin normogram for the management of heparin therapy.  Arch Intern Med. 1991;  151 333-337
• 7 Dolovich L R, Ginsberg J S, Douketis J D, Halbrook A M, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thrombembolism.  Arch Intern Med. 2000;  160 181-188
• 9 Fareed J, Haas S, Sasahara A. Differentiation of low molecular weight heparins: applied and clinical considerations.  Semin Thromb Hemostasis. 1999;  25 (Suppl 3) 1-147
• 10 Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley A. Safety and efficiacy of Warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism.  Lancet. 1986;  1293-1296
• 11 Gould M K, Dembitzer A D, Doyle R L, Hastie T J, Garber A M. Low-molecular-weight heparins compared with unfarctionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials.  Ann Intern Med. 1999;  130 800-809
• 12 Gould M K, Dembitzer A D, Sanders G D, Garber A M. Low-molecular-weight heparins compared with unfactionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis.  Ann Intern Med. 1999;  130 789-799
• 13 Hirsh J. Oral anticoagulant drugs.  N Engl J Med. 1991;  324 1865-1875
• 14 Hirsh J, Levine M N. Low molecular weight heparin.  Blood. 1992;  79 1-17
• 15 Hull R D, Hirsh J, Jay R M, Carter C et al. Different intensities of oral anticoagulant therapy in the treatment of proximal-vein thrombosis.  N Engl J Med. 1982;  307 1676-1681
• 16 Hull R D, Raskob G E, Hirsh J, Jay R M, Leclerc J R, Geerts W H, Rosenbloom D, Sackett D L, Anderson C, Harrison L. et al . Continous intraveneous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis.  N Engl J Med. 1986;  315 1109-1114
• 17 Hull R D, Roskob G E, Rosenbloom D, Panju A A, Brill-Edwards P, Ginsberg J S, Hirsh J, Martin G J, Green D. Heparin for 5 days compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis.  N Engl J Med. 1990;  322 1260-1264
• 18 Hull R D, Raskob G E, Brant R F, Pineo G F, Valentine K A. Relation between the time to archieve the lower limit of aPTT therapeutic range and recurrent venous thrombembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis.  Arch Intern Med. 1997;  157 2317-2321
• 19 Kearon C K, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs M J, Anderson D R, Turpie A G, Green D, Ginsberg J S, Wells P, MacKinnon B, Julian J A, Math M. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thrombembolism.  N Engl J Med. 1999;  340 901-907
• 20 Koopman M MW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford P A, Brandjes D PM, van der Meer J, Gallus A S, Simonneau G, Chesterman C H, Prins M H, Bossuyt P MM, de Haes H, van den Belt A GM, Sagnard L, d'Azemar P, Büller H R. on behalf of the Tasman Study Group . Treatment od venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutanous low-molecular-weight heparin administered at home.  N Engl J Med. 1996;  334 682-687
• 21 Levine M N, Roskob G, Landefeld C S, Hirsh J. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment.  Chest. 1995;  108 (Suppl) 276-290
• 22 Pacouret G, Alison D, Pottier J-M, Bertrand P, Charbonnier B. Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deep venous thrombosis. A prospective study.  Arch Intern Med. 1997;  157 305-308
• 23 Partsch H. Beinvenenthrombose: Bettruhe oder Gehübungen?.  Wien Med Wochenschr. 1999;  149 50-53
• 24 Research Committee of the British Thoracic Society . Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism.  Lancet. 1992;  340 873-876
• 25 Prandoni P, Lensing A W, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, Cattelan A M, Polistena P, Bernardi E, Prins M H. Long-term outcomes after deep vein thrombosis of the lower extremities.  Arch Intern Med. 1996;  125 1-7
• 26 Raschke R A, Gollihare B, Peirce J C. The effectiveness of implementing the weight-based heparin normogram as a practical guideline.  Arch Intern Med. 1996;  156 1645-1649
• 27 Salzman E W, Deykin D, Shapiro R M, Rosenberg R. Management of heparin therapy.  N Engl J Med. 1975;  292 1046-1050
• 28 Schellong S M, Schwarz T, Schröder H-E. Ambulante Therapie der tiefen Beinvenenthrombose?.  Dtsch Med Wochenschr. 1999;  124 810-815
• 29 Schulman S, Rhedin A-S, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P, Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H, Viering S, Nordlander S, Leijd B, Jönsson K-A, Hjorth M, Linder O, Boberg J. and the Duration of Anticoagulant Trial Study Group . A comparison of six weeks with six months of oral-anticoagulant therapy after first episode of venous thrombembolism.  N Engl J Med. 1995;  332 1661-1665
• 30 Schulman S, Granqvist S, Holmström M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P, Eklund S-G, Nordlander S, Lärfars G, Leijd B, Linder O, Loogna E. and the Duration of Anticoagulant Trial Study Group . The duration of anticoagulant therapy after a second episode of venous thrombembolism.  N Engl J Med. 1997;  336 393-398
• 31 The Columbus Investigators . Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thrombembolism.  N Engl J Med. 1997;  337 657-662
• 32 Warkentin T E, Levine M N, Hirsh J, Horsewood P, Roberts R S, Gent M, Kelton J G. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin.  N Engl J Med. 1995;  332 1330-1335
• 33 Weitz J I. Low-molecular-weight heparins.  N Engl J Med. 1997;  337 688-698
• 34 Zilliacus H. On the treatment of thrombosis and pulmonary embolism with anticoagunants with particular reference to the postthrombotic sequelae.  Acta Med Scand. 1946;  171 (Suppl) 1

1 Vortrag, gehalten auf dem Robert May-Gedächtniskongress, Innsbruck, 18.-20. Mai 2000