Grundproblematik und Fragestellung: Einerseits
ist die klinische Frühdiagnostik invasiver Candidosen bis
heute sehr schwierig, andererseits steht dem Intensivmediziner seit
Beginn der neunziger Jahre mit Fluconazol ein relativ atoxisches,
systemisch gegen Candida wirksames Antimykotikum
zur Verfügung, das auch entsprechend breit eingesetzt wurde
und wird - möglicherweise zu viel. Ziel der vorliegenden
Arbeit war die retrospektive kritische Evaluation der Effektivität
systemischer antimykotischer Chemotherapie bei nicht-neutropenischen, Candida
-besiedelten chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten.
Patienten und Methodik: Von 364 chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten
der anästhesiologischen Intensivstation der Universitätsklinik
Heidelberg in den Jahren 1991 und 1992 wurden 69 (54 Männer
und 15 Frauen, Alter 55,8 [18 - 87] Jahre)
für die Studie ausgewählt. Bei keinem der 69 Patienten
lag - gemessen an den Goldstandard-Kriterien Histologie,
Blutkultur, Isolierung aus sterilem Kompartiment - eine
gesicherte invasive Candidose vor. 35 der 69 Patienten waren mit
Fluconazol systemisch antimykotisch behandelt worden (durchschnittlich
295 mg pro Tag für 10,2 Tage intravenös).
34 Patienten hatten keine antimykotische Therapie erhalten. Wir
analysierten retrospektiv den Krankheitsverlauf in diesen beiden
Patientengruppen. Zusätzlich wurden 173 Serumproben dieser
Patienten mittels Western Blot auf Anti-Candida -Antikörper
der Immunglobulin-Klassen M und G nachuntersucht.
Ergebnisse: Die antimykotisch behandelten
und die unbehandelten Patienten unterschieden sich nicht signifikant
hinsichtlich der Parameter Alter, Geschlecht, Grundleiden, Schwere
der Erkrankung (APACHE II Score) und Mortalität (jeweils
etwa 20 %). Lediglich Liege- und Beatmungsdauer
waren bei den antimykotisch therapierten Patienten signifikant erhöht
(p-Werte jeweils 0,0004). Bei den mit Fluconazol behandelten Patienten
wurde vor Therapiebeginn signifikant häufiger Candida aus primär unsterilen
Kompartimenten isoliert (χ2 -Test 0,05). Die
Hefen wurden durch Fluconazol zum Teil eradiziert (32/54,
59,3 %). Anti-Candida -Antikörper
waren signifikant mit höherem Alter korreliert (Anti-47
kDa-Antigen, p = 0,02), nicht jedoch
mit anderen klinisch, diagnostisch oder prognostisch relevanten
Parametern.
Folgerung: Insgesamt zeigte sich, dass
Fluconazol bei nicht-neutropenischen, Candida -besiedelten
chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten weder Schwere und Verlauf
des Krankheitsbildes noch die Mortalität beeinflusste.
Diese Beobachtungen legen die Vermutung nahe, dass die ätiopathogenetische
Bedeutung von Candida bei chirurgischen
Langzeit-Intensivpatienten eher überschätzt wird,
und dass bei der Fluconazol-Therapie hier ein deutliches Einsparpotenzial
besteht.
Retrospective analysis of fluconazole
efficacy in Candida -colonized, non-neutropenic,
surgical patients in long-term intensive care
Background and objective: The early clinical diagnosis
of invasive candidiasis is difficult. Fluconazole, which has been
available since the early 1990ies, is a relatively atoxic intravenously applicable
antimycotic agent. For this reason it has been widely used - possibly
too much. The aim of this study was the retrospective critical evaluation
of the efficacy of systemic antifungal chemotherapy in non-neutropenic, Candida
-colonized, surgical patients
in long-term intensive care.
Patients and methods: 69 patients (54 men and 15 women,
aged 55.8 [range 18 - 87] years)
of 364 patients of the anaesthesiological intensive care unit (ICU)
of the University Hospital of Heidelberg in 1991 and 1992 were selected
for the study. None of the 69 patients was suffering from proven
invasive candidiasis according to the gold-standard criteria of
positive histology, blood culture, or isolation from a sterile compartment.
However, 35 of the 69 patients were systemically treated with fluconazole
(on average 295 mg per day for 10.2 days intravenously).
34 patients did not receive any antifungal therapy. Retrospectively
we analysed the course of the disease in both groups of patients.
Furthermore, 173 serum samples of these patients were available
for investigations by Western blot for anti-Candida antibodies
of the immune globulin classes M and G.
Results: Both groups, antimycotically
treated and untreated patients, had similar characteristics at base-line:
age, sex, underlying disease, severity of the disease (APACHE II
Score), and also mortality (approximately 20 % in
both groups). Only times in the ICU and on mechanical ventilation
were significantly enhanced in fluconazole treated patients (p values
0.0004 each). Before therapy, the fluconazole patients had significantly
more often yeasts in primarily non-sterile compartments (χ 2
test 0.05). The yeasts were partly eradicated by fluconazole
(32/54, 59.3 %). Anti-Candida antibodies
significantly correlated with higher age (anti 47 kDa antigen, p = 0.02),
but not with other, clinically, diagnostically or prognostically
relevant parameters.
Conclusion: Fluconazole in non-neutropenic, Candida
-colonized, surgical patients
in long-term ICU care neither improved the clinical course nor the
mortality rate among these patients. These observations indicate
that there was a trend of overestimating the clinical significance
of Candida in this group of patients.
Fluconazole therapy may be significantly reduced in such patients.
