Chirurgische Strategien in der Behandlung des kontrakten Ellbogens

Zusammenfassung

Dem Ellbogengelenk kommt funktionell eine zentrale Bedeutung für die obere Extremität zu, bedeutet doch eine 50 %ige Einschränkung seiner Beweglichkeit einen 80 %igen Funktionsverlust der ganzen oberen Extremität. Von den mannigfachen Ursachen stehen die posttraumatischen Steifen und Gelenkzerstörungen durch Rheumatoide Arthritis weit im Vordergrund. Je nachdem, ob die Bewegungsbehinderung durch extra- bzw. periartikuläre (vorwiegend weichteilbedingte) oder durch intraartikuläre Veränderungen (Inkongruenzen, knöcherne Vorsprünge) verursacht wird, unterscheiden wir extrinsische und intrinsische Steifen. Die Klassifizierung der Steifen erfolgt nach deren Ausmaß, zweckmäßiger aber nach der funktionellen Bedeutung. Flexionsverluste von 30° und mehr, Streckhemmungen von über 45° bedeuten für die allermeisten Menschen eine im Alltag einschneidende Behinderung. Eine teilweise Kompensation des Ausfalls ist nicht so sehr von Seiten des Schultergürtels, wohl aber der Wirbelsäule und des Handgelenks zu erwarten. Konservative Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, dynamische Schienen) versprechen im Beginn und eher bei den extrinsischen als intrinsischen Steifen Erfolge. Die Indikation zur Operation muss streng individuell (Einschränkung, Bedürfnisse, Motivation) gestellt werden. Die Arthrolyse ist das häufigste Verfahren, das bei extrinsischen Steifen immer offen, bei intrinsischen je nach Größe und Lage der Hindernisse arthroskopisch oder offen durchgeführt wird. Bei Fehlen schwerwiegender intraartikulärer Veränderungen ist durchschnittlich ein relativer Bewegungsgewinn von 60 % zu erwarten. Intrinsische Steifen mit Zerstörung und Inkongruenz der Gelenkflächen lassen sich nur durch Schaffung einer Neo-Artikulation beheben. Bei jungen und körperlich sehr aktiven Menschen kommt die modellierende Distraktions-Arthroplastik in Betracht. Bei Patienten über 60 Jahren oder bei körperlich wenig aktiven jüngeren und/oder beidseits Betroffenen wählen wir das Kunstgelenk. Das breiteste Anwendungsspektrum selbst für Fälle mit größerem Knochenverlust und erheblicher Instabilität weisen lockere Scharniergelenke und solche mit breiter epikondylärer oder kortikaler Abstützung (z. B. das GSB-III-Gelenk oder die Coonrad-Morrey-Prothese) auf. Ein Bewegungsumfang von 80 % und mehr und eine 10 Jahres-Überlebensrate von 90 % sind bei korrekter Anwendung zu erwarten.

Management (Surgical Strategies) of Elbow Stiffness

Elbow stiffness may cause a severe functional handicap depending on the degree of flexion and extension deficit. Among the numerous possible causes posttraumatic conditions (fractures, dislocations and fracture dislocations) and Rheumatoid Arthritis are the most frequent. If the limitation of mobility is due to contractures or ossification of the extra- or periarticular soft tissue structures, we speak of extrinsic contractures. Intrinsic contractures are caused by destruction and/or incongruity of the joint surfaces, osteophytes or loose bodies. Conservative measures i. e. physiotherapy, dynamic splints, CPM are indicated in the early stages and mostly effective for extrinsic contractures. If they fail or in case of intraarticular obstacles arthrolysis either arthroscopically (with well defined obstacles) or open are envisaged and have an average chance of getting a 60 % “relative gain”. The arthroscopic arthrolysis requires great experience and skill to avoid neuro-vascular lesions. Periarticular contractures not responding sufficiently to conservative treatment or more extensive intraarticular adhesions and bony obstacles are best treated by an open procedure mostly with a lateral or posterolateral incision preserving the radial collateral ligament. Only in case of ulnar nerve pathology or when the main obstacles are localized on the ulnar side, a single ulnar or combined radial and ulnar incision are chosen. Incongruency and extensive damage of the articular surface with important functional handicap should be treated with an artificial joint replacement in patients over 60 y or if younger, physically inactive people. For younger patients and physically very active people the alternative could be a remodelling distraction arthroplasty. The most reliable long term results with artificial elbow replacement can be expected from sloppy hinges particularly where bone loss and/or severe instability exists concomitantly with severe damage of the joint surface. The 10 year survival rate with such prostheses (GSB III, Coonrad-Morrey) has already reached 90 %.

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