Is it possible to define limits of treatment in critical care?
Summary
Medical treatment requires more than the application of techniques and devices. Knowing the limitations of (intensive) care and respecting patients' will and dignity is as important as technical skills. Limitations of therapy may arise from medical, ethical, legal, and economic reasons. Therapy may be limited through a Do-Not-Recussitate (DNR) order, or by withholding or withdrawal of treatment. Total withdrawal of treatment ensues from proven brain death when organ donation has been denied or has been accomplished. But legislation as well as ethics and medical science fail to define unequivocal and precise criteria for limitation of treatment. Depending on the kind of disease, its prognosis and the patient's individual situation clinical scenarios can be identified when withholding or withdrawal of treatment may be thought of. The patient's expressed or anticipated wishes play a key role in decision-making on limitation of treatment. If the patient has no more decision making capacities physicians and patient's next of kin have to determine what would be in the patient's best interest. The patient and/or his family, all attending physicians and the nursing staff have to agree when limitation of care is taken into account. Hospital guidelines and written orders will help physicians and nursing staff to manage these difficult situations. Whether treatment has been limited or not, the patient and his family deserve all our medical and psychological skills - until the end.
Zusammenfassung
Ärztliches Handeln beschränkt sich nicht nur auf die Anwendung von Methoden und Geräten. Ebenso wichtig wie technisch-wissenschaftliche Fähigkeiten ist gerade in der Intensivmedizin der Umgang mit den Grenzen der Medizin und der Respekt vor der Würde des Patienten. Das Setzen von Grenzen für intensivmedizinisches Handeln ist unter medizinischen, ethisch-moralischen, rechtlichen und ökonomisch-logistischen Gesichtspunkten unvermeidbar. Diese Grenzen können den angeordneten Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen oder Therapieerweiterung, aber auch Therapiereduktion umfassen, der Behandlungsabbruch im Sinne der aktiven Beendigung aller lebenserhaltenden Maßnahmen kann bei nachgewiesenem Hirntod, wenn eine Organentnahme nicht in Frage kommt oder abgeschlossen ist, erwogen werden. Aber weder die Gesetzgebung, noch moralische Normen, noch objektive wissenschaftliche Parameter erlauben eine eindeutige und allgemeingültige Festlegung von Grenzen intensivmedizinischen Handelns. Unter Berücksichtigung von Ausmaß und Prognose der Erkrankung und der individuellen Situation des Patienten lassen sich Konstellationen identifizieren, für die eine Therapiebegrenzung in Frage kommt. Eine Schlüsselrolle bei der Definition und Anwendung von Behandlungsgrenzen kommt dem expliziten oder potentiellen Willen des Patienten zu. In jede Entscheidung für oder gegen eine Behandlungsbegrenzung müssen daher der Patient und, falls dieser nicht mehr entscheidungsfähig ist, seine Angehörigen, aber auch alle behandelnden Fachdisziplinen und Berufsgruppen einbezogen werden. Abteilungsrichtlinien und schriftliche Niederlegung jedweder Entscheidung und der daraus resultierenden Konsequenzen erleichtern behandelnden Ärzten und dem Pflegeteam den Umgang mit dieser schwierigen Situation. Unabhängig von der Entscheidung für oder gegen eine Therapielimitierung haben Patienten und Angehörige Anspruch auf optimale medizinische und psychische Betreuung - bis zum Ende.
Key words
Ethics - guidelines - intensive care - patient's wishes - legal aspects - scoring systems - withdrawal of life support - withholding of life support
Schlüsselwörter
Behandlungsabbruch - Ethik - Intensivmedizin - Patientenwille - rechtliche Kriterien - Richtlinien - Scoring Systeme - Therapiebegrenzung
Literatur
jochen.schubert@med.uni-rostock.de
