Anamnese und klinischer Befund: Eine 69-jährige somnolente Patientin
wurde mit schwerer Herzinsuffizienz, verstärkt durch rezidivierende
ventrikuläre Tachykardien, aufgenommen. Klinisch bestand
eine zentrale und periphere Stauung. 24 Stunden vorher hatte die
Patientin einen zerebralen Krampfanfall erlitten, der erfolgreich
mit Phenytoin therapiert worden war. Persistierendes Vorhofflimmern
war seit 13 Jahren mit frequenznormalisierenden Antiarrhythmika
(Verapamil und Herzglykosiden) und oraler Antikoagulation behandelt;
wegen rekurrierenden Depressionen bestand eine Dauertherapie mit
dem Antidepressivum Maprotilin.
Untersuchungen: Im EKG wurden Torsade
de pointes-Tachykardien dokumentiert, das QT-Intervall war deutlich
verlängert (QTc = 0,70 s). Eine
akute Myokardischämie und eine Elektrolytverschiebung wurden
laborchemisch ausgeschlosssen. Echokardiographisch war die Pumpfunktion
hochgradig reduziert (Ejektionsfraktion 25 %)
bei mittelgradig dilatiertem linken Ventrikel. Die Koronarangiographie
zeigte einen kollateralisierten Abbruch des rechten und Plaques
des linken Kranzgefäßes.
Therapie und Verlauf: Die Patientin wurde bei rezidivierenden Torsade
de pointes- Tachykardien mit hämodynamischer Wirksamkeit
mehrfach defibrilliert. Unter intravenöser Therapie mit Magnesium
und Xylocain sowie nach Absetzen von Maprotilin und der antiarrhythmischen
Begleitmedikation nahm die QT-Verlängerung ab, die rezidivierenden
Torsade de pointes-Tachykardien sistierten. Im weiteren Verlauf
kam es wiederholt zu bradykarden Phasen, das QT-Intervall blieb
verlängert, so dass die Implantation eines VVI-Schrittmachers
erfolgte. Seitdem ist die Patientin kardial stabil.
Folgerungen: Bei Therapie mit Antidepressiva
sollten Risikokonstellationen mit mutmaßlicher Komorbidität
und Interaktionen mit potenziell arrhythmogenen Substanzen hinsichtlich
einer QT-Verlängerung kontinuierlich beachtet werden. Leitungsverzögernde
bzw. bradykardisierende Medikamente können Torsade de pointes-Tachykardien
grundsätzlich begünstigen. Im Falle notwendiger
Kombinationstherapien sind regelmäßige klinische
wie elektrokardiographische Kontrollen unter besonderer Berücksichtigung
der QT-Zeit obligat.
QT prolongation and torsade de pointes tachycardia with maprotiline:
a note of caution
History and admission findings: A
69-year-old somnolent woman developed severe heart failure, aggravated
by recurrent episodes of ventricular tachycardia. The patient showed
central and peripheral edema. 24 hours earlier, she had suffered
cerebral seizures that were successfully terminated by phenytoin. For
13 years, persistent atrial fibrillation had been frequency-controlled
with antiarrhythmic drugs (verapamil and glycosides) and treated
by oral anticoagulation. In addition, there had been long-term anti-depressant
therapy with the tetracyclic agent maprotiline.
Investigations: Torsade de pointes tachycardia
was documented in the electrocardiograms. In addition, the QT interval
was extensively prolonged (QTc = 0.70
sec). Neither electrolyte disturbances nor acute cardiac ischemia
were seen. Echocardiography revealed a highly reduced ejection fraction
of 25 % and a moderately dilated left ventricle.
Angiography showed a collateralized occlusion of the right and plaques
of the left coronary artery.
Treatment and course: Repeated torsade de pointes tachycardia
resulted in hemodynamic compromise and were terminated by defibrillations.
After intravenous magnesium and xylocaine administration as well
as with termination of maprotiline and antiarrhythmic co-medication,
QT prolongation decreased. In addition, the recurrent torsade de
pointes tachycardia stopped. Subsequently, however, there were several
bradycardia episodes, QT duration remained long. Accordingly, a
VVI pacemaker was implanted. Up to now, the patient is doing well.
Conclusions: With antidepressant therapy,
a risky constellation including comorbidity and interactions with
potentially arrhythmogenic drugs may lead to QT prolongation. Medication
that delays conduction or causes bradycardia may generally favour torsade
de pointes tachycardia. In case of indispensable multi-drug therapy,
regular clinical as well as electrocardiographic monitoring with
special emphasis on QT interval is mandatory.
