Interventionelle ERCP bei Patienten mit Cholestase: Häufigkeit und Antibiotikaresistenz der biliären Keimbesiedlung

Zusammenfassung

Die biliäre Obstruktion im Zusammenspiel mit einer biliären Keimbesiedlung kann zur akuten Cholangitis führen. Ziel unserer prospektiven Studie war es, die biliäre Keimbesiedlung mittels Gallesaftaspiration während der ERCP bei Patienten mit Cholestase zu untersuchen und ein antibiotisches Therapieregime aufgrund des Keimspektrums und der Resistenzsituation zu evaluieren. Zudem erfolgte die Analyse von Risikomerkmalen, die für das Auftreten einer Cholangitis prädisponieren.

80 Patienten mit Cholestase wurden in die Studie integriert. Es erfolgten die kulturelle Keimanzüchtung der Galle und die Bestimmung der Keimzahl pro Milliliter. Die minimale Hemmkonzentration für Levofloxacin, Ciprofloxacin, Piperacillin, Ampicillin, Ceftriaxon, Imipenem, Gentamycin und Metronidazol wurde bestimmt. Nach Beendigung der ERCP und bei jeder nachfolgenden Körpertemperaturerhöhung über 38 ° C wurden Blutkulturen entnommen.

45 (56 %) Patienten wiesen eine biliäre Keimbesiedlung auf (Monoinfektion 25 %; Mischinfektion 31 %). Häufige Keime waren Escherichia coli, Enterokokken und Klebsiellen. Die Rate obligat aneraober Keime lag bei 9,6 %.

Bei 9 von 80 Patienten fanden sich positive Blutkulturen (Bakteriämierate: 11,3 %).

10 Patienten wiesen vor ERCP Zeichen einer akuten Cholangitis auf, 13 Patienten entwickelten nach ERCP zunehmende Infektzeichen.

Risikofaktoren für die Ausbildung einer Cholangitis waren Alter, klinischer Zustand der Patienten vor ERCP und die biliäre Keimdichte.

Die angezüchteten Bakterien zeigten bei Imipenem (4,5 %) oder Levofloxacin (2,2 %) die niedrigste Rate einer In-vitro-Resistenz.

Eine antibiotische Therapie mit Levofloxacin in Kombination mit einem anaerob wirksamen Antibiotikum ist in diesen Fällen anhand der In-vitro-Testungen zu empfehlen und sollte als kalkulierte Therapie für eine Primärtherapie erwogen werden.

Interventional ERCP in patients with cholestasis. Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance

Biliary obstruction together with bacterial colonization of the bile duct may lead to development of acute cholangitis. The aim of our prospective study was to investigate the presence and degree of biliary bacterial colonization by means of bile aspiration during ERCP in patients with biliary obstruction. Furthermore, we evaluated antibiotic therapy regimens, which would cover the bacterial species obtained by ERCP and subsequent culture in each patient. In addition, analysis of risk factors was performed that would predispose to the development of cholangitis.

80 patients with clinical and laboratory evidence of biliary obstruction underwent ERCP with initial aspiration of bile via the cannulation catheter.

This material was used to culture aerobic and anaerobic bacteria and determine the colony count/ml bile, followed by identification of each species and antibiotic resistence testing. The minimal inhibitory concentration for Levofloxacin, Ciprofloxacin, Piperacillin, Ampicillin, Ceftriaxone, Imipenem, Gentamycin und Metronidazole was determined. Immediately after the ERCP or if the body temperature (after ERCP) rose to > 38 °C blood cultures were obtained.

In 45 (56 %) patients biliary colonization with bacteria could be identified (56 %). In 20 patients a single isolate was cultured, in 25 cases mixed infection was present. A total of 83 species were isolated. The most common bacteria were E. coli, Enterococcus and Klebsiella. 9.6 % of all isolates were obligatory anaerobes. In 9 of 80 patients bloodcultures tested positive for bacterial growth (rate of bacteremia: 11.3 %). 10 patients had acute cholangitis clinically before ERCP, 13 patients developed signs of infection after ERCP.

Statistically significant factors contributing to the risk of infection were age of the patient, the clinical condition of the patient before ERCP and the biliary colony count.

Patients with development of infection after ERCP showed a significantly higher incidence of bacterial colonization of the biliary tree and a higher colony count.

In all bacterial species Imipenem (4.5 %) or Levofloxacin (2.2 %) exhibited the lowest rate of in-vitro resistance.

Based on these data, the implementation of Levofloxacin in combination with anaerobic coverage is advantageous as a calculated therapy for patients with acute cholangitis.

Schlüsselwörter

ERCP - Cholangitis - Antibiotische Therapie - Biliäre Keimbesiedlung

Key words

ERCP - Cholangitis - Antibiotic Therapy - Biliary Colonization

Literatur

• 1 Axon A, Jung M, Kruse A. et al .Guidelines on Cleaning and Disinfection in GI Endoscopy www.esge.com. ESGE (European Society of gastrointestinal endoscopy) 1999
• 2 Benz C, Arnold J C, von Baum H, Böttcher S, Riemann J F. Serum und Gallekonzentration von Levofloxacin nach oraler Verabreichung bei Patienten mit Verschlussikterus.  Z Gastroenterol. 2000;  38 [Abstract] 704
• 3 Bertazzoni-Minelli E, Benini A, Bassi C. et al . Antimicrobial activity of human pancreatic juice and its interaction with antibiotics.  Antimicrob Agents Chemother. 1996;  40 2099-2115
• 4 Bilbao M K, Dotter C T, Lee T G, Katon R M. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP). A study of 10,000 cases.  Gastroenterology. 1976;  70 314-320
• 5 Byl B, Devière J, Struelens M J. et al . Antibiotic prophylaxis for infectious complications after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography: A randomized, double-blind, placebo-controlled study.  Clin Infect Dis. 1995;  20 1236-1240
• 6 Carpenter H A. Bacterial and parasitic cholangitis.  Mayo Clin Proc. 1998;  73 473-478
• 7 Csendes A, Burdiles P, Maluenda F. et al . Simultaneous bacteriological assesment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones.  Arch Surg. 1996;  131 389-394
• 8 Csendes A, Mitru N, Maluenda F. et al . Counts of bacteria and pyocites of choledochal bile in controls and in patients with gallstones or common bile duct stones with or without acute cholangitis.  Hepatogastroenterology. 1996;  43 800-806
• 9 Davis A J, Kolios G, Alveyn C G, Robertson D A. Antibiotic prophylaxis for ERCP: A comparison of oral ciprofloxacin with intravenous cephazolin in the prophylaxis of high-risk patients.  Aliment Pharmacol Ther. 1998;  12 207-211
• 10 Freeman M L, Nelson D B, Shermann S. et al . Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.  N Engl J Med. 1996;  335 909-918
• 11 Harris A, Chong H en Chan A, Torres-Viera C, Hammett R, Carr-Locke D. Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP).  Endoscopy. 1999;  31 718-724
• 12 van den Hazel S J, Speelman P, Dankert J. et al . Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography. A randomized controlled trial.  Ann Intern Med. 1996;  125 442-447
• 13 Huibregtse K. Endoscopic biliary and pancreatic drainage. Georg Thieme Verlag New York; 1988: 121-123
• 14 Karachlios G N, Nasiopoulou D D, Bourlinou, Reppa A. Treatment of acute biliary tract infections with ofloxacin: A randomized, controlled clinical trial.  Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;  34 555-557
• 15 Karachlios G N, Zografos G, Patrikakos V, Nassopoulou D, Kehagioglou O. Biliary tract infections treated with ciprofloxacin.  Infection. 1993;  21 262-264
• 16 Kullman E, Borch K, Lindström E. et al . Bacteremia following diagnostic and therapeutic ERCP.  Gastrointest Endosc. 1992;  38 444-449
• 17 Lau J Y, Chung S C, Leung J W. et al . Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute chollangitis.  Br J Surg. 1996;  83 181-184
• 18 Lee J G. Role of endoscopic therapy in cholangitis.  Am J Gastroenterol. 1998;  93 2016-2018
• 19 Lorenz R, Herrmann M, Kassem A M. et al . Microbiological examinations and in-vitro testing of different antibiotics in therapeutic endoscopy of the biliary system.  Endoscopy. 1998;  30 708-712
• 20 Lubasch A, Lode H. Antibiotische Therapie bei Cholezystitis, Cholangitis und Pankreatitis.  Internist. 2000;  41 168-174
• 21 Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Diaz J. Bacteriological study of choledochal bile in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis.  Hepatogastroenterology. 1989;  36 132-135
• 22 Mehal W Z, Culshaw K D, Tillotson G S, Chapman R W. Antibiotic prophylaxis for ERCP: A randomized clinical trial comparing ciprofloxacin and cefuroxime in 200 patients at high risk of cholangitis.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;  7 841-845
• 23 Motte S, Deviere J, Dumonceau J M. et al . Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting.  Gastroenterology. 1991;  101 1374-1380
• 24 Neu H C. Recommendations for antibiotic prophylaxis before endoscopy.  Am J Gastroenterol. 1989;  84 1488-1489
• 25 Niederau C, Pohlmann U, Lübke H, Thomas L. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study.  Gastrointest Endosc. 1994;  40 533-537
• 26 Sauter G, Grabein B, Huber G. et al . Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreaticography: A randomized controlled study.  Endoscopy. 1990;  22 164-167
• 27 Sugiyama M, Atomi Y. Treatment of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients.  Arch Surg. 1997;  132 1129-1133
• 28 Sung J J, Lyon D J, Suen R. et al . Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: A randomized, controlled clinical trial.  J Antimicrob Chemother. 1995;  35 855-864
• 29 Wehrmann T, Lembcke B. Cholangitis, Steineinklemmung und akute Pankreatitis. Die gastroenterologische Endoskopie. Eine Einführung. Einhorn-Presse Verlag Reinbek; 1999: 420-431
• 30 Westphal J F, Brogard J M. Biliary tract infections: A guide to drug treatment.  Drugs. 1999;  57 81-91
• 31 Wimer S M, Schoonover L, Garrison M W. Levofloxacin: A therapeutic review.  Clin Ther. 1998;  20 1049-1070
• 32 Wurbs D. Cholangitis durch Infektion. Klinische Gastroenterologie. Thieme Verlag Stuttgart; 1996 3. Auflage: 1324-1329

Anschrift für die Verfasser