Chirurgische Therapie der Folgezustände
der chronischen Pankreatitis

Summary

At least 50 % of all patients with chronic pancreatitis require surgical treatment in the course of their disease. Indications for surgery are intractable pain, intra- and extrapancreatic complications and the suspicion of a carcinoma. The basic principles of surgery are resection and drainage. The choice of the surgical procedure depends on the morphological expression and the localization of the pathological changes. Regarding resections in the head-area, previous studies demonstrated uniformly the superiority of the duodenum-preserving pancreas head resection (DPPHR) compared to the Kausch-Whipple operation with and without maintenance of the pylorus. Drainage procedures (pain recurrence in 20-40 % in the long-term course) and left pancreatic resections (de-novo diabetes mellitus in up to 45 %) should be considered critically.
Between May 1994 and November 2000 117 patients underwent surgical therapy for complications of chronic pancreatitis at our institution. Resections were performed in 68 % of the patients and drainage procedures in 20 %. There was no mortality. Over the years the proportion of the DPPHR increased in comparison to the Kausch-Whipple procedure and the number of the drainage operations decreased continuously. The DPPHR was significantly superior to the Kausch-Whipple procedure with regard to the glucose metabolism and the quality-of-life. In the spectrum of surgical procedures in chronic pancreatitis, the DPPHR represents a modern, organ-preserving procedure for patients with complications in the pancreas head.

Zusammenfassung

Mindestens 50 % aller Patienten mit chronischer Pankreatitis werden im Krankheitsverlauf operiert. Indikationen zur Operation sind Schmerzen, intra- und extrapankreatische Komplikationen und der Verdacht auf ein Karzinom. Resektion und Drainage sind die Grundprinzipien der chirurgischen Therapie. Die Wahl des chirurgischen Verfahrens hängt von der Morphologie und der Lokalisation der pathologischen Veränderungen ab. Bei Resektionen im Kopfbereich zeigen die bisherigen Studien einheitlich die Überlegenheit der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (DEPKR) im Vergleich zur Kausch-Whipple-Operation mit und ohne Pyloruserhalt. Sehr kritisch müssen die Indikationen zur Gangdrainage wegen Schmerzrezidiven in 20-40 % und zur Pankreaslinksresektion infolge eines de-novo Diabetes mellitus in bis zu 45 % der Fälle gestellt werden.
Wir operierten von 5/1994-11/2000 117 Patienten an den Folgen einer chronischen Pankreatitis. Bei 68 % wurden Resektionen und bei 20 % Drainageoperationen durchgeführt. Die OP-Letalität betrug 0 %. Über die Jahre nahm der proportionale Anteil der DEPKR im Vergleich zur Kausch-Whipple-Operation zu und die Anzahl der Drainageoperationen kontinuierlich ab. Die DEPKR war der Kausch-Whipple-Operation in Bezug auf den Glukosestoffwechsel und die prospektiv gemessene Lebensqualität (EORTC-Fragebogen) signifikant überlegen. Im Spektrum der chirurgischen Verfahren bei der chronischen Pankreatitis stellt die DEPKR ein modernes, organerhaltendes Verfahren bei Komplikationen im Kopfbereich dar.

Key words

Chronic pancreatitis - Indications - Surgery - Results

Schlüsselwörter

Chronische Pankreatitis - Indikationen - Chirurgische Therapie - Ergebnisse

Literatur

• 1 Ammann R F, Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis.  Gastroenterology. 1999;  116 1132-1140
• 2 Andrén-Sandberg A, Dervenis C, Lowenfels B. Etiologic links between chronic pancreatitis and pancreatic cancer.  Scand J Gastroenterol. 1997;  32 97-103
• 3 Banerjee S K, Zoubine M N, Mullick M, Weston A P, Cherian R, Campbell D R. Tumor angiogenesis in chronic pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma: impact of k-ras mutations.  Pancreas. 2000;  20 248-255
• 4 Beger H G, Krautzberger W, Bittner R, Buchler M, Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis.  Surgery. 1985;  97 467-473
• 5 Beger H G, Schlosser W, Friess H M, Buchler M W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience.  Ann Surg. 1999;  230 512-519
• 6 Büchler M W, Friess H, Müller W M, Wheatly A M, Beger H G. Randomized trial of duodenum-preserving Whipple in chronic pancreatitis.  Am J Surg. 1995;  169 65-70
• 7 Carter D C, Palmer K R. Drainage procedures in chronic pancreatitis.  In: Trede M, Carter DC (Hrsg). Surgery of the pancreas. 2. Ausgabe. Churchill Livingston, Edinburgh 1997; 329-346
• 8 Comfort M W, Steinberg A G. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis.  Gastroenterology. 1952;  21 54-63
• 9 DiGuiseppe J A, Hruba R H. et al . Detection of K-ras mutations in mucinous pancreatic duct hyperplasia from a patient with a family history of pancreatic carcinoma.  Am J Path. 1994;  144 889-895
• 10 Fried A M, Selke A C. Pseudocyst formation in hereditary pancreatitis.  J Pediatr. 1978;  93 950-953
• 11 Furuya N, Kawa S, Akamatsu T, Furihata K. Long-term follow-up of patients with chronic pancretatitis and K-ras gene mutation detected in pancreatic juice.  Gastroenterology. 1997;  113 593-598
• 12 Gansauge S, Schmid R M, Müller J, Adler G, Matfeldt T, Beger H G. Genetic alterations in chronic pancreatitis: evidence for early occurrence of p53 but not K-ras mutations.  Br J Surg. 1998;  85 337-340
• 13 Ishimaru S, Itoh M, Hanada K, Tsuchida A, Iwao K, Kajiyama G. Immunocytochemical detection of p53 protein from pancreatic duct brushings in patients with pancreatic carcinoma.  Cancer. 1996;  77 2233-2239
• 14 Izbicki J R, Bloechle C, Broering D C, Knoefel W T, Kuechler T, Broelsch C E. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis.  Ann Surg. 1998;  228 771-779
• 15 Jimenez R E, Fernandez-del Castillo C, Rattner D W, Chang Y, Warshaw A L. Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis.  Ann Surg. 2000;  231 293-300
• 16 Karlson B M, Ekbom A, Josefsson S, McLaughlin J K, Fraumeni J F, Nyren O. The risk of pancreatic cancer following pancreatitis: an association due to confounding?.  Gastroenterology. 1997;  113 587-592
• 17 Keim V, Tannapfel A, Mössner J. Hereditäre Pankreatitis.  Deutsches Ärzteblatt. 1998;  40 1936-1940
• 18 Klempa I, Spatny M, Menzel J, Baca I, Nustede R, Stockmann F, Arnold W. Pankreasfunktion und Lebensqualität nach Pankreaskopfresektion bei der chronischen Pankreatitis.  Chirurg. 1995;  66 350-359
• 19 Kondo H, Sugano K, Fukayama N, Kyogoku A, Nose H, Shimada K. Detection of point mutations in the K-ras oncogene at codon 12 in pure pancreatic juice for diagnosis of pancreatic carcinoma.  Cancer. 1994;  73 1589-1594
• 20 Konzen K M, Perrault J, Moir C, Zinsmeister A R. Long-term follow-up of young patients with chronic hereditary or idiopathic pancreatitis.  Mayo Clin Proc. 1993;  68 449-453
• 21 Krähenbühl L, Schäfer M, Büchler M W. Was gibt es neues in der gastrointestinalen, hepatobiliären und Pankreaschirurgie?. In: Messmer K, Witte H (Hrsg). Was gibt es neues in der Chirurgie? Ecomed, Landsberg 1999; 35
• 22 Laethem J L. Detection of Ki-ras oncogene mutations in pancreatic diseases: helpful or irrelevant?.  Acta Gastro-Enterolica Belgica. 1998;  LXI 295-297
• 23 Lankisch P G, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis.  Digestion. 1993;  54 148
• 24 Lowenfels A B, Maisonneuve P, Cavallini G. et al . Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International pancreatitis study group.  N Engl J Med. 1993;  328 1433-1437
• 25 Lowenfels A B, Maisonneuve P, Di Magno E P, Elitsur Y, Gates L K, Perrault J, Withcomb D C. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer.  J Nat Cancer Inst. 1997;  89 442-446
• 26 Luttges J, Diederichs A, Menke M A, Vogel I, Kremer B, Kloppel G. Related ductal lesions in patients with chronic pancreatitis show K-ras mutations in a frequency similar to that in the normal pancreas and lack nuclear immunoreactivity for p53.  Cancer. 2000;  88 2495-2504
• 27 Matsubayashi H, Watanabe H, Ajioka Y, Nishikura K, Yamano M, Seki T, Saito T. Different amount of k-ras mutant epithelial cells in pancreatic carcinoma and mass-forming pancreatitis.  Pancreas. 2000;  21 77-85
• 28 Miyake H, Harada H, Kunichika K, Ochi K, Kimura I. Clinical course and prognosis of chronic pancreatitis.  Pancreas. 1987;  2 378
• 29 Mössner J, Keim V, Niederau C, Büchler M, Singer M V, Lankisch P G, Göke B. Leitlinien zu Therapie der chronischen Pankreatitis.  Z Gastroenterol. 1998;  36 359-367
• 30 Murray C JL, Lopez A D. Mortality by cause for eigth regions of the world: Global burden of disease study.  Lancet. 1997;  349 1269-1276
• 31 Nealon W H, Thompson J C. Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression.  Ann Surg. 1993;  217 458-466
• 32 O'Reilly D A, Kingsnorth A N. Hereditary pancreatitis and mutations of the cationic trypsinogen gene.  Br J Surg. 2000;  87 708-717
• 33 Rivera J A, Rall C JN, Graeme-Cook F. et al . Analysis of K-ras oncogene mutations in chronic pancreatitis with ductal hyperplasia.  Surgery. 1997;  121 42-49
• 34 Schwarz A, Schlosser W, Schoenberg M H, Beger H G. Ist die Whipplesche Operation bei chronischer Pankreatitis noch zeitgemäß?.  Z Gastroenterol. 1999;  37 241-248
• 35 Tada M, Omata M, Ohto M. Clinical application of ras gene mutation for diagnosis of pancreatic adenocarcinoma.  Gastroenterology. 1991;  100 233-238
• 36 Tada M, Ohashi M, Shiratori Y. et al . Analysis of K-ras gene gutation in hyperplastic duct cells of the pancreas without pancreas disease.  Gastroenterology. 1996;  110 227-231
• 37 Teich N, Mössner J, Keim V. Mutations of cationic trypsinogen in hereditary pancreatitis.  Human Mutation. 1998;  15 39-40
• 38 Wahoff D C, Papalois B E, Najarian J S. et al . Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreatic resection.  Ann Surg. 1995;  222 562-579
• 39 Warshaw A L, Banks P A, Fernandez-del Castillo C. AGA Technical review: Treatment of pain in chronic pancreatitis.  Gastroenterology. 1998;  115 765-776
• 40 Withcomb D C, Gorry M C, Preston R A. et al . Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene.  Nat Genet. 1996;  14 141-145
• 41 Withe S A, Davies J E, Pollard C. et al . Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreas resection for chronic pancreatitis.  Eur Surg Res. 1999;  31 (Suppl 1) 1-234
• 42 Yanagisawa A, Ohtake K, Ohashi K. et al . Frequent c-Ki-ras oncogene activation in mucous cell hyperplasias of pancreas suffering from chronic inflammation.  Cancer Research. 1993;  53 953-956