Therapie strahlenresistenter Aderhautmelanome durch Endoresektion im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie bei zwei Patienten[1]

Zusammenfassung

Hintergrund Seit Einführung der Brachytherapie mit ¹⁰⁶Ruthenium-Strahlenapplikatoren zur Behandlung des malignen Aderhautmelanoms hat sich in vergleichenden Studien gezeigt, dass die Überlebens- und Komplikationsrate gleich den Patienten ist, die primär mit Enukleation behandelt wurden. Bei großen sowie zentral gelegenen Tumoren, oder wenn eine Strahlentherapie nicht den gewünschten Erfolg erbrachte, kann bei ausdrücklichem Wunsch des Patienten, das Auge zu erhalten, eine Endoresektion des Tumors im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie erwogen werden.Patienten und Methode 48 Patienten mit malignem Aderhautmelanom wurden im Zeitraum von 1995 bis 1998 mit einem ¹⁰⁶Rutheniumapplikator bestrahlt. Bei 9 Patienten konnte durch alleinige Brachytherapie keine ausreichende Tumorregression erreicht werden. Zwei dieser Patienten wünschten ausdrücklich keine Enukleation, so dass wir hier eine Resektion des Tumors ab interno vornahmen.Ergebnisse Intraoperativ ließ sich bei beiden Patienten der zuvor bestrahlte und dadurch nekrotisch veränderte Aderhauttumor ohne größere Blutung bis zur Sklera entfernen. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Eine Silikonöl-Ablassung erfolgte bei einem Patienten nach einem Jahr. Der Visus betrug nach 9 Monaten bzw. 2,5 Jahren 0,2 bzw. 0,02. Bei guter kosmetischer Situation mit Bulbus-Parallelstand konnte in einem Fall Binokularsehen erreicht werden. Ein Rezidiv trat bei beiden Patienten nicht auf. Histologisch fanden sich keine Mitosefiguren im Tumorrest.Schlussfolgerung Durch eine Pars-plana-Vitrektomie lassen sich Aderhautmelanome mühelos exzidieren. Eine zuvor durchgeführte ¹⁰⁶Ruthenium-Bestrahlung verändert die Tumormassen in Narbengewebe, so dass dieses dann bei intraokularen Manipulationen nicht zu Blutungen neigt. Ob nach Tumorexzision oder Enukleation Unterschiede bezüglich der Häufigkeit für Lokal- und Fernmetastasen auftreten, müssen Langzeitbeobachtungen noch zeigen.

Background Since introduction of brachytherapy using ¹⁰⁶ruthenium plaque therapy for treating malignant choroidal melanomas a number of comparative studies have shown that survival rates are equal between patients who underwent radiation or enucleation. When radiation treatment fails, the patient might be determined to choose removal of the tumor by pars plana vitrectomy.Patients and Methods Between 1995 and 1998 a total number of 48 patients underwent ¹⁰⁶ruthenium plaque irradiation. In 9 patients tumor regression was not sufficient. Two of these nine patients decided explicitly against enuclation and choose to have the tumor removed from within the eye employing pars plana vitrectomy.Results Intraoperatively, the previously radiated melanoma was easily removed with the vitrectomy cutter without significant bleeding. Postoperative recovery was without complications. Silicone oil removal was carried out in one patient after one year. Vision 9 months and 2.5 years after surgery was 0.2 and 0.02, respectively. The cosmetic results with parallel axis of the globes were very good and one patient gained binocular vision. No recurrent tumor growth was seen so far. Histologically, no mitotic figures were found.Conclusion Malignant choroidal melanomas can be safely removed by pars plana vitrectomy with stable intraocular pressure. Previous radiation therapy alters the tumor, inducing fibrous tissue growth and necrosis of tumor cells. These tissue types are not prone to bleed when they are resected by the vitrectomy cutter. Long time studies have to elucidate the difference in survival rates between patients undergoing enucleation of the eye and patients who chose endoresection of the melanoma by pars plana vitrectomy.

Schlüsselwörter

Aderhautmelanome - Endoresektion - Brachytherapie - Pars-plana-Vitrektomie

Key words

malignant uveal melanoma - endoresection - brachytherapy - pars plana vitrectomy

1 Manuskript erstmalig eingereicht am 9. 8. 01 und in der vorliegenden Form angenommen am 22. 8. 01.

Literatur

1 Manuskript erstmalig eingereicht am 9. 8. 01 und in der vorliegenden Form angenommen am 22. 8. 01.

• 01 Augsburger  J J, Schneider  S, Freire  J, Brady  L W. Survival following enucleation versus plaque radiotherapy in statistically matched subgroups of patients with choroidal melanomas: results in patients treated between 1980 and 1987.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;  237 558-567.
• 02 Bedikian  A Y, Kantarjian  H, Young  S E, Bodey  G P. Prognosis in metastatic choroidal melanoma.  South Med. 1981;  74 574-577.
• 03 Billson  F A. Microsurgery of choroidal melanoma-surgical techniques of local excision.  Aust J Ophthalmol. 1983;  11 21-27.
• 04 Char  D H, Hogan  M J. Management of small elevated pigmented choroidal lesions.  Br J Ophthalmol. 1977;  61 54-58.
• 05 Damato  B, Groenewald  C, McGalliard  J, Wong  D. Endoresection of choroidal melanoma.  Br J Ophthalmol. 1998;  82 213-218.
• 06 Damato  B E, Paul  J, Foulds  W S. Predictive factors of visual outcome after local resection of choroidal melanoma.  Br J Ophthalmol. 1993;  77 616-623.
• 07 Damato  B E, Paul  J, Foulds  W S. Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection.  Br J Ophthalmol. 1996;  80 102-108.
• 08 Eide  N. Primary laser photocoagulation of “small” choroidal melanomas.  Acta Ophthalmol Scand. 1999;  77 351-354.
• 09 Foulds  W S, Damato  B E. Alternatives to enucleation in the management of choroidal melanoma.  Aust N Z J Ophthalmol. 1986;  14 19-27.
• 10 Gunduz  K, Shields  C L, Shields  J A, Cater  J, Freire  J E, Brady  L W. Radiation complications and tumor control after plaque radiotherapy of choroidal melanoma with macular involvement.  Am J Ophthalmol. 1999;  127 579-589.
• 11 Hill  J C, Sealy  R, Shackleton  D, Stannard  C, Korrubel  J, Hering  E, Loxton  C. Improved iodine-125 plaque design in the treatment of choroidal malignant melanoma.  Br J Ophthalmol. 1992;  76 91-94.
• 12 Jensen  O A. Malignant melanomas of the human uvea: 25-year follow-up of cases in Denmark, 1943-1952.  Acta Ophthalmol. 1982;  60 161-182.
• 13 Kertes  P J, Johnson  J C, Peyman  G A. Internal resection of posterior uveal melanomas.  Br J Ophthalmol. 1998;  82 1147-1153.
• 14 Lommatzsch  P K. Results after beta-irradiation (¹⁰⁶Ru/¹⁰⁶Rh) of choroidal melanomas: 20 years' experience.  Br J Ophthalmol. 1986;  70 844-851.
• 15 Naumann  G OH. Pathologie des Auges. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York; 1980: 476-480.
• 16 Naumann  G OH, Rummelt  V, Henke  V, Lang  G K. Block excision of tumors of the anterior uvea: report of 42 eyes. In: Bornfeld N, Gragoudas ES, Höpping W. Tumor of the Eye. Kugler Publikations, Amsterdam; 1991: 161-169.
• 17 Newsom  R S, McAlister  J C, Saeed  M, McHugh  J D. Transpupillary thermotherapy (TTT) for the treatment of choroidal neovascularisation.  Br J Ophthalmol. 2001;  85 173-178.
• 18 Peyman  G A, Nelson  N CJ, Paris  C L, et al. Internal choriodectomy of posterior uveal melanomas under a retinal flap.  Int Ophthalmol. 1992;  16 439-444.
• 19 Peyman  G A, Charles  H. Internal eye wall resection in the management of uveal melanoma.  Can J Ophthalmol. 1988;  23 218-223.
• 20 Rajpal  S, Moore  R, Karakousis  C P. Survival in metastatic ocular melanoma.  Cancer. 1983;  52 334-336.
• 21 Seregard  S, Landau . Transpupillary thermotherapy as an adjunct to ruthenium plaque radiotherapy for choroidal melanoma.  I Acta Ophthalmol Scand. 2001;  79 19-22.
• 22 Shields  C L, Shields  J A, Cater  J, Lois  N, Edelstein  C, Gunduz  K, Mercado  G. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and visual results in 100 consecutive cases.  Ophthalmology. 1998;  105 581-590.
• 23 Tjho-Heslinga  R E, Davelaar  J, Kemme  H M, de Vroome  H, Oosterhuis  J A, Bleeker  J C, Leer  J W. Results of ruthenium irradiation of uveal melanomas: the Dutch experience.  Radiother Oncol. 1999;  53 133-137.