Gesundheitsökonomische Analyse der Vergütung mit Fallpauschalen in der medizinischen Rehabilitation

Zusammenfassung

Die unmittelbar bevorstehende Einführung von Fallpauschalen (DRG) für die Vergütung von Krankenhausleistungen hat die Diskussion um eine entsprechende Anpassung des Vergütungssystems in der medizinischen Rehabilitation verstärkt. Allerdings können die Erfahrungen und Konzepte aus der Akutmedizin nicht ohne weiteres auf die Rehabilitation übertragen werden. Die Entwicklung von Fallpauschalen setzt ein System klinisch und ökonomisch möglichst homogener Klassen von Leistungen voraus. Zu reha-spezifischen Fallgruppierungssystemen existieren erste Ansätze. Allerdings ist ein umfassendes Klassifikationssystem noch nicht erkennbar. Internationale Konzepte erscheinen aufgrund unterschiedlicher Zielsetzungen kaum auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Die medizinische Rehabilitation unterscheidet sich vor allem durch ihre Zielsetzung von der Kurativmedizin. Während es in der Akutmedizin um die Heilung und Linderung von Krankheiten geht, stehen die chronischen Erkrankungen im Mittelpunkt der medizinischen Rehabilitation. In der Analyse werden die vergütungsformrelevanten Unterschiede zwischen den Versorgungsbereichen aufgezeigt. Für die medizinische Rehabilitation erscheint die Vergütung mit Fallpauschalen aus konzeptueller Sicht nicht angemessen. Insbesondere eine Verkürzung der Behandlungsdauer kann kein primäres Ziel von Anreizwirkungen sein, das von einer bestimmten Vergütungsform in der medizinischen Rehabilitation angestrebt werden sollte. Damit fällt ein wesentliches Argument für die Einführung von Fallpauschalen weg. Das bestehende Vergütungssystem mit tagesgleichen Pflegesätzen kann demgegenüber in der medizinischen Rehabilitation aus ökonomischer Sicht vergleichsweise positiver bewertet werden. Mit der gezielten Steuerung der Leistungen durch die Reha-Träger konnten sowohl die Kosten begrenzt als auch eine hohe Qualität der Leistungen erreicht werden. Zudem wurde das Vergütungssystem in den letzten Jahren weiterentwickelt. Ansätze für eine zukünftige Entwicklung werden aufgezeigt.

Abstract

The forthcoming introduction of the DRG-system as a new hospital funding system in Germany reinforced the discussion about a reform of the already existing funding system in medical rehabilitation. Experience and concepts from acute medicine, however, cannot be transferred directly to rehabilitation. The development of a patient classification system is a presupposition for prospective payment systems. Initial attempts in rehabilitation-specific patient classification systems already exist, even though a comprehensive approach is not yet noticeable. International patient classification systems scarcely seem to be transferable due to the specific German case-mix. The specific differences between acute medicine and medical rehabilitation relevant for the valuation of funding systems are analyzed. Particularly a reduction of the length of stay as a primary aim for the introduction of the DRG-system does not seem appropriate for medical rehabilitation. The existing funding system in medical rehabilitation is analyzed from an economic point of view. The cost management of the German pension insurance, being one of the rehabilitation providers in Germany, has achieved high quality standard of treatment as well as cost restriction. This funding system has been further developed during the last couple of years. Future developments are shown.

Schlüsselwörter

DRG - Pauschalierte Vergütung - Fallgruppierungssysteme

Key words

DRG - Prospective payment systems - Case-mix classification
system

Literatur

• 1 Arnold M, Helou A, Schwartz F W. Plädoyer für eine Neuorientierung der medizinischen Prävention und Rehabilitation. Ein Ansatz zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Versorgung von chronisch Kranken. In: Arnold M, Litsch M, Schwartz FW (Hrsg) Krankenhaus-Report '99. Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker. Stuttgart; Schattauer 1999: 11-20
• 2 Baum G, Tuschen K H. AR-DRG. Die Chancen nutzen.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 2000;  17 (5) 449-460
• 3 Blatt O. DRG-Systeme und die medizinische Rehabilitation.  Die Ersatzkasse. 2001;  8 331-334
• 4 Boschke W L. Herausforderung Diagnosis Related Groups - Welche Auswirkungen haben DRGs auf die Rehabilitation. Vortrag anlässlich der Sitzung des GVG-Ausschuss „Pflege/Rehabilitation” am 17. Oktober 2000. 
• 5 Breyer F, Zweifel P. Gesundheitsökonomie. 2. Auflage. Berlin; Springer 1997
• 6 Bruns A. Pflege und Weiterentwicklung der Fallpauschalen- und Sonderentgeltekataloge.  Die Ersatzkasse. 1999;  10 971-975
• 7 Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten. . Qualitätsgrundsätze für stationäre medizinische Rehabilitationseinrichtungen.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 1997;  14 (6) 538-540
• 8 Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA).  KTL - Klassifikation therapeutischer Leistungen in der stationären medizinischen Rehabilitation Berlin; BfA 1997
• 9 Burger S. Ökonomische Aspekte der medizinischen Rehabilitation. Frankfurt/Main, New York; Campus 1996
• 10 Carpenter G I, Main A, Turner G F. Casemix for the elderly inpatient: Resource utilization groups (RUGs) validation project.  Age and Ageing. 1995;  25 5-13
• 11 Chan L, Koepsell T D, Deyo R A, Esselman P C, Haselkorn J K, Lowery J K, Stolov W C. The effect of Medicare's payment system for rehabilitation hospitals on length of stay, charges, and total payments.  The New England Journal of Medicine. 1997;  337 (14) 978-985
• 12 Clade H. Fallpauschalsystem. Kopernikanische Wende?.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 (28 - 29) B1639-B1641
• 13 Clade H. Rehabilitation: Vor gravierenden Marktanpassungen.  Deutsches Ärzteblatt. 2001a;  98 (33) B1799-B1800
• 14 Clade H. Rehabilitation: Plädoyer für modifiziertes Klassifikationssystem.  Deutsches Ärzteblatt. 2001b;  98 (43) B2382
• 15 Deutsche Krankenhausgesellschaft .Bundesweiter Entgeltkatalog für Fallpauschalen und Sonderentgelte nach § 17 Abs. 2 a KHG. Düsseldorf; DKG 2000
• 16 Egner U, Gerwinn H, Müller-Fahrnow W, Schliehe F. Das Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung für den Bereich der medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 1998;  37 (1) S2-S7
• 17 Fischer W, Blanco J, Mäder M, Zangger P, Conti F M, Bapst L, Huwiler B. Die neue TAR-Patientenklassifikation für Reha-Kliniken.  Schweizer Spital. 1998;  62 (5) 23-25
• 18 Fitzgerald J F, Fagan L F, Tierney W M, Dittus R S. Changing patterns of hip fracture care before and after implementation of prospective payment system.  J Am Med Ass. 1987;  258 (2) 218-221
• 19 Gerdes N, Jäckel W H. Evaluation der Einführung von Fallpauschalen für AHB-Maßnahmen in kardiologischen und orthopädischen Rehabilitationskliniken („Protos-II”). Unveröffentl. Manuskript 1999
• 20 Gerdes N, Jäckel W H, Weidemann H (Hrsg). Die Protos-Studie II. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 21 Gerdes N, Weidemann H, Jäckel W H (Hrsg). Die Protos-Studie. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 22 Goergen H, Riedel R R, Vetter H. Einführung. In: Goergen H, Riedel RR, Vetter H (Hrsg) Sonderentgelte und Fallpauschalen - Erläuterungen aus ärztlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag 1997: 15-24
• 23 Gülich M, Kainz B, Jäckel W H. Chancen und Probleme durch die Einführung von Fallpauschalen in der „Erweiterten ambulanten Physiotherapie EAP).” In: Schuntermann MF, Schliehe F (Hrsg) Individualität und Reha-Prozess. Tagungsband. 9. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. DRV-Schriften, Band X. Bad Homburg; WDV Wirtschaftsdienst 2000: 116-118
• 24 Günster C, Klauber J, Schellschmidt H. Zur Implementierung eines AP-DRG-basierten Entgeltwsystems in Deutschland - Regelungsbedarfe und erste empirische Hinweise für die Gewichtskalkulation. In: Arnold M, Litsch M, Schwartz FW (Hrsg) Krankenhaus-Report '99. Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker. Stuttgart; Schattauer 1999: 245-269
• 25 Haaf H-G, Schliehe F. Zur Situation in der Rehabilitationswissenschaft: Forschungsstand, Forschungsbedarf und institutionelle Voraussetzungen. In: Bengel J, Koch U (Hrsg) Grundlagen der Rehabilitationswissenschaft: Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitationsforschung. Heidelberg; Springer 2000: 19-40
• 26 Haeske-Seeberg H, Fack-Asmuth W G, Beck T, Fischer U. Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten ab 1997.  Krankenhaus-Umschau. 1996;  65 (8 - 11) 22-28
• 27 Hansis M. In: Goergen H, Riedel RR, Vetter H (Hrsg) Sonderentgelte und Fallpauschalen - Erläuterungen aus ärztlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag 1997: 75-81
• 28 Haupt E, Delbrück H. Grundlagen der Rehabilitation. In: Delbrück H, Haupt E (Hrsg) Rehabilitationsmedizin. Ambulant Teilstationär Stationär. München; Urban & Schwarzenberg 1998: 35-44
• 29 Held K. Die Neuorientierung der Kardiologischen Rehabilitation.  Münchener Medizinische Wochenschrift. 1999;  141 (14) 181-184
• 30 Henke K-D, Müller-Fahrnow W, Spyra K. Reha-Fallpauschalen (RFP): neue Finanzierungskonzepte für das Reha-System auf der Basis von definierten Leistungskorridoren und Qualitätsanforderungen. In: Forschungsverbund Berlin, Brandenburg, Sachsen Verbundantrag. Unveröffentl. Manuskript 1997: 159-166
• 31 Hurrle R. Qualitätssicherung und das Selbstverständnis privater Rehakliniken.  Faktum. 1994;  2 22-29
• 32 Institut für Gesundheitssystemforschung und Gesundheitsmanagement .Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland - Krankheitskostenlast und Reduktionspotentiale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation. Unveröffentl. Gutachten im Auftrag der Allgemeinen Hospitalgesellschaft 1998
• 33 Jacobs W. Können die Sonderentgelte und Fallpauschalen zur Beitragsstabilität in der Krankenversicherung beitragen?. In: Goergen H, Riedel RR, Vetter H (Hrsg) Sonderentgelte und Fallpauschalen - Erläuterungen aus ärztlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag 1997: 61-68
• 34 Klingler H. Versorgungsverträge für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.  Prävention und Rehabilitation. 1990;  2 (1) 38-45
• 35 Klitzsch W. Diagnosebezogene Fallpauschalen: Chancen und Risiken.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 (42) B2338-B2340
• 36 Lauterbach K W, Lüngen M. Neues Entgeltsystem nach US-Muster.  Deutsches Ärzteblatt. 2000a;  97 (8) B392-B395
• 37 Lauterbach K W, Lüngen M. Auswirkungen von DRGs auf die Krankenhausfinanzierung.  Das Krankenhaus. 2000b;  3 168-175
• 38 Leber W-D. DRG-Fallpauschalen als Kern einer Reform der Krankenhausentgelte.  Arbeit und Sozialpolitik. 1999;  3 - 4 40-46
• 39 Leititis J U. Stationäre Leistungserbringung unter DRGs.  Das Krankenhaus. 2000;  11 897-902
• 40 Maier-Riehle B, Schliehe F. Rehabilitationsbedarf und Antragsverhalten.  Rehabilitation. 1999;  38 (2) S100-S115
• 41 Mansky T. Fallgruppen-Systeme. Neue Entwicklungstendenz bei der Bewertung von Krankenhausleistungen.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 1997;  14 (3) 210-217
• 42 Neubauer G. Probleme der Leistungsdefinition und der Preisfindung für Fallpauschalen und Sonderentgelte. In: Vogel HR, Hässner K, Gerharz M (Hrsg) Sonderentgelte und Fallpauschalen im Krankenhaus. Stuttgart; Gustav Fischer 1994: 29-46
• 43 Neubauer G. Geriatrische Rehabilitation aus ökonomischer Sicht.  Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 1997a;  30 439-442
• 44 Neubauer G. Entwicklung der Grundlagen für eine fallbezogene Vergütung der Rehabilitationsleistungen. Unveröffentl. Manuskript 1997b
• 45 Neubauer G. Kosten und Nutzen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation.  Vortrag. 3. Bad Füssinger Forum für Rehabilitation. 1999: 156-170
• 46 Neubauer G. Auswirkungen von DRGs auf die medizinische Rehabilitation und mögliche Handlungsstrategien.  Vortrag anlässlich der Sitzung des GVG-Ausschusses „Pflege/Rehabilitation” am 17. Oktober 2000. 
• 47 Neubauer G, Mayer R. Entwicklung der Grundlagen für eine fallbezogene Vergütung der Rehabilitationsleistungen. In: Schuntermann MF, Schliehe F (Hrsg) Individualität und Reha-Prozess. Tagungsband, 9. Rehabilitationswisschenschaftliches Kolloquium. DRV-Schriften, Band 20. Bad Homburg; WDV Wirtschaftsdienst 2000: 113-116
• 48 Neubauer G, Nowy R. Konzepte zur Kosten- und Nutzentransparenz in der Rehabilitation.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus (f&w). 1998;  4 341-345
• 49 Neubauer G, Birkner B, Moos G. Anwendbarkeit gesundheitsökonomischer Steuerungselemente auf das System der medizinischen Rehabilitation in der Rentenversicherung. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Empfehlungen zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in der Gesetzlichen Rentenversicherungs. Bericht der Reha-Kommission des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger. Abschlussbericht VII. Teilband 1. Frankfurt/Main; VDR 1991
• 50 Neubauer G, Birkner B, Träger R. Entwicklung und Erprobung einer fallbezogenen Leistungs- und Kostensteuerung im Bereich der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung. Unveröffentl. Abschlussbericht 1995
• 51 Paolucci S, Traballesi M, Emberti Gialloreti L, Pratesi L, Lubich S, Salvia A, Grasso M G, Morelli D, Pulcini M, Troisi E, Coiro P, Caltagirone C. Post-stroke rehabilitation: an economic or medical priority? Current issues and prospects in light of new legislative regulations.  Italian J Neurol Sci. 1998;  19 (1) 25-31
• 52 Pföhler W. Die Zukunft der DRGs aus Sicht der DKG.  Das Krankenhaus. 1999;  11 699-703
• 53 Rath T, Monka M. Gesucht. Ein Finanzierungsmodell für die Behandlung „chronisch Kranker”. Lösungsansätze zwischen Gewinn und Gewissen. In: Arnold M, Litsch M, Schwartz FW (Hrsg) Krankenhaus-Report '99. Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker. Stuttgart; Schattauer 1999: 213-228
• 54 Rau F, Schnürer M. DRG-Systeme: Wer die Wahl hat, hat die Qual.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus (f&w). 2000;  17 (1) 46-50
• 55 Rische H. Gesundheitsökonomische Kompetenz erweitern.  Forum für Gesellschaftspolitik. 1999;  1 27-29
• 56 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Gesundheitswesen in Deutschland: Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Band 2.  Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung: Sondergutachten 1997. Baden-Baden; Nomos 1998
• 57 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. .Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Gutachten 2000/2001. Kurzfassung. 2001
• 58 Schaub E. Qualitätssicherung als Voraussetzung für leistungsgerechte Vergütungsstrukturen. In: Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg) Rehabilitationsforum der BfA und der LVA Sachsen-Anhalt. Berlin; BfA 1995: 121-129
• 59 Schliehe F. Rehabilitationseinrichtungen im Wettbewerb.  Zeitschrift für Sozialreform. 2000;  46 (5) 411-422
• 60 Schlottmann N, Schellschmidt H. Das Krankenhaus-Entgeltsystem „Diagnosis Related Groups”. Jeder Fall hat seinen Preis.  Gesundheit und Gesellschaft. 1999;  2 (8) 36-41
• 61 von der Schulenburg J-M, Kielhorn A, Greiner W, Volmer T. Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. Sankt Augustin; Asgard 1998
• 62 Schupp W. Einleitung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.  Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin. 2000;  35 (3) 104-112
• 63 Spyra K, Müller-Fahmow W. Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK's). Ein neuer Ansatz zur Fallgruppenbildung in der medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 1998;  37 (1) S47-S56
• 64 Stineman M G, Tassoni C J, Escarce J J, Goin J E, Granger C V, Fiedler R C, Williams S V. Development of function-related groups version 2.0: a classification system for medical rehabilitation.  Health Services Research. 1997;  32 (4) 529-548
• 65 Stoyke B. Ersatzkassen planen Komplex-Fallpauschalen für Reha-Verfahren.  Heilbad und Kurort. 1998;  50 (3) 62-64
• 66 Sutton J P, DeJong G, Wilkerson D. Function-based payment model for inpatient medical rehabilitation: an evaluation.  Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1996;  77 (7) 693-701
• 67 Tuschen K H, Dietz U. Entwicklung der Entgeltkataloge für Fallpauschalen und Sonderentgelte.  Das Krankenhaus. 1998;  90 (2) 60-69
• 68 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. Bericht der Reha-Kommission des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger. Empfehlungen zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung Frankfurt/Main; VDR 1991
• 69 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. Richtlinien, Empfehlungen und Vereinbarungen zur Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung (Reha-Richtlinien) DRV-Schriften, Band 17. Bad Homburg; WDV Wirtschaftsdienst 1999
• 70 Wasem J. Ökonomische Aspekte der Rehabilitation.  Public Health Forum. 1998;  21 9
• 71 Wasem J, Vincenti A. Monistische Krankenhausfinanzierung. Vorstellungen des Gesetzgebers, Konsequenzen. In: Arnold M, Litsch M, Schwartz FW (Hrsg) Krankenhaus-Report '99. Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker. Stuttgart; Schattauer 1999: 231-243
• 72 Weidemann H, Gerdes N, Kämper J, Undeutsch K. Entwicklung von Rehabilitationsbehandlungsgruppen in der Kardiologie. Unveröffentl. Manuskript 1999
• 73 Wilkinson T J, Sainsbury R. Diagnosis related groups based funding and medical care of the elderly: a form of elder abuse?.  New Zealand Medical Journal. 1995;  108 63-65
• 74 Wöhrmann S. DRG - ein neues Entgeltsystem für den Krankenhaussektor.  Die Ersatzkasse. 2000;  8 307-311

1 Naturgemäß setzt die mittel- und langfristige Gesundheit der Patienten die kurzfristige Heilung voraus.

2 Diese ist i. d. R. gegeben, wenn der Rehabilitand sich selbst versorgen kann, motiviert ist und in der psychischen und körperlichen Verfassung ist, aktiv bei der Rehabilitation mitzuwirken [62].

3 In manchen Formen der ambulanten orthopädischen Rehabilitation hat die Krankenversicherung auf diese Behandlungselemente verzichtet.

4 Auch das Interesse von Krankenhauspatienten an einer (zu) frühzeitigen Entlassung sollte hinterfragt werden.

5 Prinzipiell besteht für den Leistungserbringer die Möglichkeit, einen erhöhten Ressourcenbedarf durch eine längere Verweildauer zu kompensieren.

6 Bei sehr seltenen Erkrankungen wäre eine Monopolstellung dagegen denkbar.

7 Es wird von einer Vergütung ohne Budgetierung ausgegangen.

8 Beispielsweise wurde in Deutschland ein Bundeskuratorium für Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten gebildet [26].

9 Zum Beispiel für Arthrosen: Ermüdungsschmerzen nach längerer und starker Belastung (Schweregrad 1), nach mittlerer Belastung (Schweregrad 2), bereits in Ruhe (Schweregrad 3).

10 Unter anderem fehlt eine Eingruppierung für chronische Polyarthritis und Tendomyopathien.

11 Zum Beispiel klinisch relevante Verbesserung der Leistung am Fahrradergometer.

12 Unter anderem Diabetes mellitus, Gebrechlichkeit durch hohes Alter, Dialysepflichtigkeit.

13 Unter anderem Teambesprechungen und Supervision.