Stellungnahme

Einleitung

Vielen Dank dem Kollegen Herbert für die Anmerkungen zu unserem Artikel und seiner prinzipiellen Zustimmung zu unserer Aussage. Vielen Dank auch an den Herausgeber zur Möglichkeit der Stellungnahme.

Wie Kollege Herbert unsere Übersichtsarbeit richtig zitiert, ist die Aussagekraft vieler Studien auch zum Thema „Urodilatin und Akutes Nierenversagen” aufgrund ihres jeweiligen Designs häufig eingeschränkt. Dieses Problem wird im 1. Absatz des Kapitels „Pathophysiologische und klinische Aspekte: Akutes Nierenversagen” genannt [1]; so sind die Studien von Hummel et al. und Cedidi et al. offene Pilotstudien [2] [3]. Die Arbeiten von Brenner et al., Wiebe et al. sowie Meyer et al. sind prospektive, randomisierte, doppelblinde und Placebo-kontrollierte Studien [4] [5] [6]. Aus den Ergebnissen von Meyer et al. [6] leiteten wir unsere Aussage ab, dass „bei insgesamt 176 Patienten ... unter 4 verschiedenen Dosierungen des Urodilatins kein therapeutischer Effekt auf das oligurische ANV ...” nachgewiesen werden konnte [1].

Das am Anfang von Therapie- und Arzneimittelentwicklungen Beobachtungsstudien stehen - welche weder doppelblind noch placebokontrolliert sind sowie ggf. historische Vergleichskollektive bemühen - ist nicht unüblich und im jeweiligen Methodenteil der Arbeit angegeben. Kollege Herbert schreibt, dass in diesen Studiengruppen „der Wunsch nach Erfolg der Vater der Ergebnisse war”. Leider versäumt er es, die von ihm gemeinten Arbeitsgruppen zu nennen und auf die methodischen Unzulänglichkeiten hinzuweisen, so dass der Leser daraus etwas hätte lernen können. Auch belässt Kollege Herbert den Interpretationsspielraum seiner Aussage so weit, dass die Autoren derartiger Beobachtungsstudien in den Verdacht der Ergebnisfälschung geraten können.

Der Autor des Leserbriefs möchte durch seine 1999 veröffentlichte Studie [7] belegen, dass Urodilatin bisher nicht den gewünschten Erfolg zeigte. Auch diese prospektive, randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Untersuchung ist unter den oben diskutierten Problemen der Methodik zu betrachten. Wie Kollege Herbert in seinem Leserbrief schreibt, hat - aufgrund des Votums der Ethikkommission, deren Begründung leider nicht genannt wird - auch diese Studie das Handikap „geringer Power, indem nur 12 Patienten eingeschlossen wurden”. Dieses „Handikap der geringen Power” bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Typ-II-Fehlers in dieser Studie hoch ist. Die Konsequenz bezüglich der Aussagekraft, nämlich dass „kein Erfolg von Urodilatin nachweisbar war, der aber u. U. bei einer größeren Fallzahl statistisch hätte nachweisbar sein können” ist sowohl im Leserbrief als auch bereits in der Originalpublikation des Kollegen Herbert beschrieben [7].

Besonders bei Untersuchungen mit kleiner Fallzahl müssen die Patienten und somit die Ausgangsbedingungen möglichst homogen sein, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten. In der angeführten Studie von Herbert et al. unterzogen sich 12 Patienten 6 verschiedenen Operationen (von explorativer Laparotomie bis zum rupturierten Bauchaortenaneurysma), wobei deren jeweilige Häufigkeit nicht genannt wird. Zum Untersuchungszeitpunkt waren 8 Patienten in einem „septischen Syndrom”, nach der Studie verstarben 6 Patienten im Multiorganversagen [7]. Diese Punkte bilden neben den benutzten statistischen Verfahren Mittelwert und SEM (Standardfehler des Mittelwertes) Anlass zur Methodenkritik der Arbeit von Herbert et al.

Der Zusammenfassung des Leserbriefs wird zugestimmt, insbesondere der Aussage, dass einer rechtzeitigen Stabilisierung und Verbesserung der Organfunktion eine entscheidendere Bedeutung zukommt als allen Versuchen der Restitution einer bereits eingetretenen Organdysfunktion. Dieses entspricht dem Grundsatz „Prophylaxe vor Therapie”. Für alle in der klinischen Forschung tätigen KollegInnen ist die Darstellung der üblichen Schwierigkeiten, die bei einer Studienkonzeption existieren, von Interesse. Ergänzend wäre auf unsere ärztliche Pflicht als Untersucher hinzuweisen eine Studie bei schlechtem oder gar falschen Design nicht durchzuführen.

Literatur

• 1 Michels P, Tarnow J. Natriuretische Peptide: Physiologische, pathophysiologische und klinische Aspekte.  AINS. 2001;  36 406-416
• 2 Hummel M, Kuhn M, Bub A, Bittner H, Kleefeld D, Marxen P, Schneider B, Hetzer R, Forssmann W G. Urodilatin: a new peptide with beneficial effects in the postoperative therapy of cardiac transplant recipients.  Clin Investig. 1992;  70 674-682
• 3 Cedidi C, Meyer M, Kuse E R, Schulz-Knappe P, Ringe B, Frei U, Pichlmayr R, Forssmann W G. Urodilatin: A new approach for the treatment of therapy-resistant acute renal failure after liver-transplantation.  Eur J Clin Invest. 1994;  24 632-639
• 4 Brenner P, Meyer M, Reichenspurner H, Meiser B, Müller R, Mentz P, Schulz-Knappe P, Überbacher H J, Kreuzer E, Überführ P, Guder W G, Wenzlaff H, Teschemacher H, Reichart B, Forssmann W G. Significance of prophylactic Urodilatin (INN: Ularitide) infusion for prevention of acute renal failure in patients after heart transplantation.  Eur J Med Res. 1995;  1 137-143
• 5 Wiebe K, Meyer M, Wahlers T, Zenker D, Schulze F P, Michels P, Dalichau H, Mohr F W, Borst H G, Forssmann W G. Acute renal failure following cardiac surgery is reverted by administration of Urodilatin (INN: Ularitide).  Eur J Med Res. 1996;  1 259-265
• 6 Meyer M, Pfarr E, Schirmer G, Überbacher H J, Schope K, Bohm E, Flüge T, Mentz P, Scigalla P, Forssmann W G. Therapeutic use of the natriuretic peptide ularitide in acute renal failure.  Ren Fail. 1999;  21 85-100
• 7 Herbert M K, Ginzel S, Muhlschlegel S, Weis K H. Concomitant treatment with urodilatin (ularitide) does not improve renal function in patients with acute renal failure after major abdominal surgery - a randomized controlled trial.  Wien Klin Wochenschr. 1999;  111 141-147

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