Perkutane Koronarintervention bei Patienten mit Diabetes mellitus

Der Diabetes mellitus wird inzwischen nicht nur als Stoffwechselerkrankung eingestuft, sondern immer mehr auch als Erkrankung des kardiovaskulären Systems verstanden und stellt mit einer Inzidenz von ca. 5 % in der westlichen Welt ein zunehmendes medizinisches und gesundheitsökonomisches Problem dar. In Deutschland wird heute von ca. 6 Mio. Diabetikern (˜ 8 % der Gesamtbevölkerung) ausgegangen, von denen ca. 5 - 7 % Typ-1- und mehr als 90 % Typ-2-Diabetiker sind. In den USA gibt es derzeit ca. 10 Mio. Menschen mit diagnostiziertem Diabetes mellitus und für die nächsten 10 Jahre wird eine Verdoppelung dieser Zahl erwartet. Dabei ist zu bedenken, dass bei ca. 25 % der Diabetiker die Erkrankung nicht diagnostiziert ist. Für das Jahr 2025 wird weltweit eine Zahl von ca. 300 Mio. erwachsenen Diabetikern vorausgesagt.

Die Framingham-Studie sowie zahlreiche andere prospektive Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Prävalenz kardiovaskulärer Veränderungen und Komplikationen mit der Dauer eines bestehenden Diabetes mellitus rapide ansteigt. Dies betrifft sowohl die mikro- als auch die makrovaskuläre arterielle Strombahn und macht nicht vor Organgrenzen halt, sondern bezieht alle arteriellen Versorgungsgebiete ein [26] [30]. Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Ereignissen sind im Vergleich zu nicht-diabetischen Patienten um das Zwei- bis Vierfache erhöht [7]. Dies gilt insbesondere für Patienten, und noch mehr für Patientinnen, mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus. Während insgesamt die kardiovaskuläre Mortalität in den USA in den letzten Jahren rückläufig ist, gilt dieser Trend nicht für Patienten mit Diabetes mellitus. Kardiovaskuläre Probleme stellen auch in Deutschland inzwischen die häufigsten Diagnosen für eine stationäre Einweisung bei diabetischen Patienten dar. Entsprechend sterben Patienten mit Diabetes mellitus heute nur noch selten an einer akuten Stoffwechselentgleisung sondern in ca. 70 % an einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer anderen kardiovaskulären Komplikation.

Die diabetische koronare Herzkrankheit (KHK) unterscheidet sich in vielen Punkten von der KHK Stoffwechselgesunder [16]. Dies betrifft sowohl klinische als auch morphologisch-funktionelle Aspekte. Die Symptomatik ist häufig untypisch und im Vordergrund steht eher eine Belastungsdyspnoe, oder aber der Verlauf ist völlig asymptomatisch. Als Ursache der oft fehlenden, für die KHK sonst typischen Belastungsangina wird eine diabetische autonome Neuropathie diskutiert. Als Folge dieser oft kupierten Symptomatik wird die KHK bei Diabetikern oft sehr viel später diagnostiziert als bei Stoffwechselgesunden; nicht selten ist ein akutes Koronarsyndrom (ACS) oder gar ein transmuraler Myokardinfarkt daher die erste klinische Manifestation der KHK - aber auch des zuvor noch nicht diagnostizierten Diabetes. Zudem haben Patienten mit Diabetes mellitus eine signifikant schlechtere Prognose im Zusammenhang mit einem akuten transmuralen Myokardinfarkt [17] [22].

Es würde den Rahmen dieser Übersicht sprengen, auf alle Einzelheiten und Besonderheiten der KHK bei Patienten mit Diabetes mellitus einzugehen. Wichtig festzuhalten bleibt, dass Diabetiker bei allen klinischen Manifestationen (stabile Angina, akutes Koronarsyndrom, transmuraler Infarkt) sowie allen diagnostischen und therapeutischen Teilaspekten der KHK signifikant schlechtere Ergebnisse und eine deutlich ungünstigere Prognose haben als Nicht-Diabetiker und dass bei diesen Patienten daher ärztlicherseits eine besonders sorgfältige Diagnostik und intensive Therapie durchgeführt werden sollten.

Letzteres gilt sowohl für die konservativ-medikamentöse Therapie, die gerade bei Diabetikern ein konsequentes aggressives therapeutisches Vorgehen gegen alle KHK-Risikofaktoren erfordert, als auch für revaskularisierende Maßnahmen. Ca. 20 % aller perkutanen oder chirurgischen Myokardrevaskularisations-Maßnahmen werden inzwischen bei Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt. Somit kommt dieser Gruppe mit ihren skizzierten Spezifika eine zunehmende Bedeutung auch im Rahmen der interventionellen Kardiologie und kardiovaskulären Chirurgie zu.

Literatur

• 1 Abizaid A, Costa M A, Centemero M. et al . Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial.  Circulation. 2001;  104 533-538
• 2 Abizaid A, Kornowski R, Mintz G S. et al . The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation.  J Am Coll Cardiol. 1998;  32 584-589
• 3 Aronson D, Bloomgarden Z, Rayfield E J. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients.  J Am Coll Cardiol. 1996;  27 528-535
• 4 BARI Investigators . Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI).  Circulation. 1997;  96 1761-1769
• 5 BARI Investigators . Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status.  J Am Coll Cardiol. 2000;  35 1122-1129
• 6 Batchelor W B, Anstrom K J, Muhlbaier L H. et al . Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7,472 octogenarians. National Cardiovascular Network Collaboration.  J Am Coll Cardiol. 2000;  36 723-730
• 7 Bell D S. Diabetes mellitus and coronary artery disease.  Coron Artery Dis. 1996;  7 715-722
• 8 Bhatt D L, Marso S P, Lincoff A M, Wolski K E, Ellis S G, Topol E J. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention.  J Am Coll Cardiol. 2000;  35 922-928
• 9 Blindt R, Bosserhoff A K, Zeiffer U, Krott N, Hanrath P, vom Dahl J. Abciximab inhibits the migration and invasion potential of human coronary artery smooth muscle cells.  J Mol Cell Cardiol. 2000;  32 2195-2206
• 10 Böning A, Herrmann G, Fraubd S. et al . Chirurgische und interventionelle Koronarrevaskularisation bei Diabetikern.  Dt Ärzteblatt. 2001;  98 919-923
• 11 Brooks M M, Jones R H, Bach R G. et al . Predictors of mortality and mortality from cardiac causes in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) randomized trial and registry. For the BARI Investigators.  Circulation. 2000;  101 2682-2689
• 12 Brooks R C, Detre K M. Clinical trials of revascularization therapy in diabetics.  Curr Opin Cardiol. 2000;  15 287-292
• 13 Carrozza J P, Kuntz R E, Fishman R F, Baim D S. Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes mellitus.  Ann Intern Med. 1993;  118 344-349
• 14 Elezi S, Kastrati A, Pache J. et al . Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement.  J Am Coll Cardiol. 1998;  32 1866-1873
• 15 Fox R. American Heart Association 2001 scientific sessions: late-breaking science-drug-eluting stents.  Circulation. 2001;  104 E9052
• 16 Haffner S M. Coronary heart disease in patients with diabetes.  N Engl J Med. 2000;  342 1040-1042
• 17 Haffner S M, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction.  N Engl J Med. 1998;  339 229-234
• 18 Hammoud T, Tanguay J F, Bourassa M G. Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes.  J Am Coll Cardiol. 2000;  36 355-365
• 19 Hasdai D, Rizza R A, Grill D E, Scott C G, Garratt K N, Holmes D R. Glycemic control and outcome of diabetic patients after successful percutaneous coronary revascularization.  Am Heart J. 2001;  141 117-123
• 20 Heidland U E, Michel C J, Heintzen M P, Strauer B E. Operation oder Angioplastie bei Koronarer Herzerkrankung-eine Zusammenfassung prospektiv randomisierter Studien.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 1475-1480
• 21 Herdeg C, Oberhoff M, Karsch K R. Antiproliferative stent coatings: Taxol and related compounds.  Semin Interv Cardiol. 1998;  3 197-199
• 22 Jelesoff N E, Feinglos M, Granger C B, Califf R M. Outcomes of diabetic patients following acute myocardial infarction: a review of the major thrombolytic trials.  Coron Artery Dis. 1996;  7 732-743
• 23 Kandzari D E, Kay J, O’Shea J C. et al . Highlights from the American Heart Association annual scientific sessions 2001: November 11 to 14, 2001.  Am Heart J. 2002;  143 217-228
• 24 Kastrati A, Schomig A, Elezi S. et al . Predictive factors of restenosis after coronary stent placement.  J Am Coll Cardiol. 1997;  30 1428-1436
• 25 Kip K E, Faxon D P, Detre K M, Yeh W, Kelsey S F, Currier J W. Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry.  Circulation. 1996;  94 1818-1825
• 26 Kollros P R, Konkle B A. Microvascular disease in diabetes mellitus.  Coron Artery Dis. 1996;  7 702-707
• 27 Kornowski R, Mintz G S, Kent K M. et al . Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasound study.  Circulation. 1997;  95 1366-1369
• 28 Lele M, Sajid M, Wajih N, Stouffer G A. Eptifibatide and 7E3, but not tirofiban, inhibit alpha(v)beta(3) integrin-mediated binding of smooth muscle cells to thrombospondin and prothrombin.  Circulation. 2001;  104 582-587
• 29 Mehran R, Dangas G, Abizaid A. et al . Treatment of focal in-stent restenosis with balloon angioplasty alone versus stenting: Short- and long-term results.  Am Heart J. 2001;  141 610-614
• 30 Miettinen H, Salomaa V. Diabetes and macrovascular disease.  Coron Artery Dis. 1996;  7 708-714
• 31 Moscucci M, Kline-Rogers E, Share D. et al . Simple bedside additive tool for prediction of in-hospital mortality after percutaneous coronary interventions.  Circulation. 2001;  104 263-268
• 32 Moustapha A, Assali A R, Sdringola S. et al . Percutaneous and surgical interventions for in-stent restenosis: long-term outcomes and effect of diabetes mellitus.  J Am Coll Cardiol. 2001;  37 1877-1882
• 33 Roffi M, Chew D P, Mukherjee D. et al . Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes.  Circulation. 2001;  104 2767-2771
• 34 Sousa J E, Costa M A, Abizaid A C. et al . Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up.  Circulation. 2001;  104 2007-2011
• 35 Takagi T, Akasaka T, Yamamuro A. et al . Troglitazone reduces neointimal tissue proliferation after coronary stent implantation in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a serial intravascular ultrasound study.  J Am Coll Cardiol. 2000;  36 1529-1535
• 36 vom Dahl J, Dietz U, Haager P K. et al . Rotational atherectomy does not reduce recurrent in-stent restenosis: results of the angioplasty versus rotational atherectomy for treatment of diffuse in-stent restenosis trial (ARTIST).  Circulation. 2002;  105 583-588

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