Empfehlungen zur Notfallbehandlung von tachykarden Herzrhythmusstörungen

Zusammenfassung

Die Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen stellt eine wesentliche Komponente der Notfallmedizin dar. Die klinische Symptomatik ist vielschichtig und oft nicht wegweisend. In jedem Fall ist eine EKG-Dokumentation der Arrhythmie vor und während der Therapie anzustreben. Die Diagnostik des Notfall-EKG muss sich auf wenige Parameter konzentrieren: die Herzfrequenz, die Breite der QRS-Komplexe und die Regelmäßigkeit der Kammerkomplexe. Hierdurch ist eine Notfalldiagnose möglich, die eine Behandlung erlaubt. Eine hämodynamisch instabile Herzrhythmusstörung wird in jedem Fall elektrisch durch Kardioversion bzw. Defibrillation behandelt. Die Frühdefibrillation ist bei Kammerflimmern die einzige effektive Therapie. Abgesehen hiervon erlaubt eine stabile Kreislaufsituation einen medikamentösen Behandlungsversuch, wobei maximal zwei Antiarrhythmika konsekutiv verwendet werden dürfen. Die Medikamentenauswahl im Rettungsdienst sollte sich auf wenige Substanzen mit zuverlässigem Wirkungsprofil beschränken. Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (≥ 120 ms) sind bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardien anzusehen, und können unter strenger Beachtung der Nebenwirkungen mit Ajmalin behandelt werden. Regelmäßige Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex ohne erkennbare P-Wellen sind meist AV-Knoten-Tachykardien und können zuverlässig mit Adenosin terminiert werden. Zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern bzw. Vorhofflattern eignen sich kardioselektive Betablocker und Kalziumantagonisten. Amiodaron hat einen Stellenwert überwiegend in der Arrhythmieprävention bei wiederholten Rezidiven sowie bei schwierigen Reanimationen.

Abstract

The therapy of tachycardias is a main aspect in emergency care. The clinical symptoms of the arrhythmias cannot provide diagnostic informations. In every case, an ECG documentation has to be achieved before and during therapeutic efforts. Emergency ECG decision making has to focus on a few parameters: the heart rate, the width of the QRS complex, and the regularity of the ventricular depolarisations. This allows an emergency diagnosis and the initiation of an adequate treatment. Tachycardias with severe hemodynamic compromise have to be treated by electrical cardioversion or defibrillation immediately. Early defibrillation is the only effective step of treatment of ventricular fibrillation. Hemodynamic stability during the tachycardia allows an antiarrhythmic drug therapy with a maximum of 2 antiarrhythmic agents. The drugs for emergency treatment have to be limited to a few substances. Tachycardias with wide QRS complexes (≥ 120 ms) have to be treated as ventricular tachycardias, e.g. with ajmaline. Regular tachycardias with narrow QRS complexes and without detectable P waves are commonly AV nodal reentrant tachycardias, and can be treated by a bolus of adenosine effectively. Rate control in atrial fibrillation resp. flutter can be achieved by betablockers or calcium channel blockers. Amiodarone has its place in the prevention of recurrent arrhythmias and in the setting of complicated resuscitation.

Schlüsselwörter

Tachykardie - Notfallbehandlung - antiarrhythmische Medikamente - Kardioversion - Defibrillation

Key words

Tachycardia - Emergency treatment - Antiarrhythmic drugs - Cardioversion - Defibrillation

Literatur

• 1 Werdan K. Notfalltherapie der akuten Herzinsuffizienz.  Dtsch Med Wschr. 1999;  124 54-63
• 2 Große Meininghaus D, Siebels J. et al . Notfalltherapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen - Entscheidungshilfen und Primärversorgung.  Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung. 2001;  I 78-80
• 3 Jung W, Lüderitz B. Empfehlungen für die präklinische Notfallmedizin - Akuttherapie tachykarder Herzrhythmusstörungen.  Internist. 1998;  39 142-151
• 4 Josephson M E, Waxman H L. et al . Ch. 12. Relation between site of origin and QRS configuration in ventricular rhythms. In: Wellens HJJ, Kulbertus HE (Hrsg) „What's new in electrocardiography”. The Hague; Martinus Nijhoff Publishers 1981: 200-228
• 5 Wellens H JJ, Conover M B. The ECG in emergency decision making. Philadelphia; W. B. Saunders Company 1992
• 6 Manz M, Mletzko R. et al . Electrophysiological and haemodynamic effects of lidocaine and ajmaline in the management of sustained ventricular tachycardia.  Eur Heart J. 1992;  13 1123-1128
• 7 Breithardt G, Borggrefe M. et al .Antiarrhythmic drugs: Mechanisms of antiarrhythmic and proarrhythmic actions. Berlin, Heidelberg; Springer-Verlag 1995
• 8 Haverkamp W, Mönnig G. et al . Torsade de pointes induced by ajmaline.  Z Kardiol. 2001;  90 586-590
• 9 Harrison E E. Lidocaine in prehospital countershock refractory ventricular fibrillation.  Ann Emerg Med. 1981;  10 420-423
• 10 MacMahon S, Collins R. et al . Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction: an overview of results from randomised, controlled trials.  JAMA. 1988;  260 1910-1916
• 11 Weaver W D, Fahrenbruch D CE. et al . Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation.  Circulation. 1990;  82 199-205
• 12 Weismüller P, Kattenbeck K. et al . Terminierung supraventrikulärer Tachykardien durch Adenosin - Vergleich der Wirkung von 12 mg und 18 mg.  Dtsch Med Wschr. 2000;  125 961-969
• 13 Obel O A, Camm A J. Accessory pathway reciprocating tachycardia.  Eur Heart J. 1998;  19 E 13-E 24
• 14 Drescher S, Bosch R F. et al . Adenosingabe zur Terminierung einer atrio-ventrikulär-nodalen Reentry-Tachykardie: Induktion von Vorhofflimmern mit schneller Überleitung bei Demaskierung eines konkomitierenden Wolff-Parkinson-White-Syndroms.  Z Kardiol. 2000;  89 522-526
• 15 Glatter K A, Cheng J. et al . Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia.  Circulation. 1999;  99 1034-1040
• 16 Wieczorek M, Höltgen R. Induktion von Vorhofflimmern durch Adenosin bei einem Patienten mit supraventrikulärer Tachykardie.  Z Kardiol. 1998;  87 308-311
• 17 Bethge K P, Gonska B D. et al . Vorhofflimmern: Ein häufiges Problem in der Praxis.  Dtsch Med Wschr. 1998;  123 1525-1529
• 18 Campbell R WF. Atrial fibrillation.  Eur Heart J. 1998;  19 E 41-E 45
• 19 Grönefeld G C, Li Y G. et al . Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern/Vorhofflattern. In: Neuzner J, Pitschner HF (Hrsg) „Vorhofflimmern, Vorhofflattern: aktuelle Diagnostik und Therapie”. Darmstadt; Steinkopff-Verlag 2000: 65-78
• 20 Boutitie F. et al . Amiodarone interactions with betablockers.  Circulation. 1999;  99 2268-2275
• 21 Späth G. Herzrhythmusstörungen: aktuelle Bedeutung von Amiodaron. Weinheim; Beltz-Verlag 1992
• 22 ATMA Investigators . Effects of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials.  Lancet. 1997;  350 1417-1424
• 23 Hein L. Der Arzneistoff Amiodaron.  Dtsch Med Wschr. 2001;  126 625-626
• 24 Heufelder A E, Wiersinga W M. Störungen der Schilddrüsenfunktion durch Amiodaron.  Dt Ärztebl. 1999;  96 A-853-860
• 25 Dhein S. Arzneimittel-induzierte QT-Verlängerung und Torsade-de-Pointes-Arrhythmien.  Dtsch Med Wschr. 2000;  125 703-708
• 26 Treggiari-Venzi M M, Waeber J L. et al . Intravenous amiodarone or magnesium sulphate is not cost-beneficial prophylaxis for atrial fibrillation after coronary bypass surgery.  Br J Anaesth. 2000;  85 690-695
• 27 Jung W, Lüderitz B. Antiarrhythmische Therapie bei Postinfarktpatienten.  Dt Ärztebl. 1997;  94 A-1345-1353
• 28 MERIT-HF . Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF).  Lancet. 1999;  353 2001-2007
• 29 Kochiadakis G E. et al .Intravenous versus oral amiodarone for the conversion of atrial fibrillation of recent onset. Berlin; XI. World Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology 1999
• 30 Kowey P R, Marinchak R A. et al . Intravenous amiodarone.  J Am Coll Cardiol. 1997;  29 1190-1198
• 31 Naccarelli G V, Jalal S. Intravenous amiodarone - another option in the acute management of sustained ventricular tachyarrhythmias.  Circulation. 1995;  92 3154-3155
• 32 Scheinman M M, Levine J H. et al . Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias.  Circulation. 1995;  92 3264-3272
• 33 Josephson M E, Wellens H JJ. Tachycardias: Mechanisms and Management. Mount Kisco NY; Futura Publishing Company 1993
• 34 Wellens H JJ, Bär F W. et al . Electrical management of arrhythmias with emphasis on the tachycardias.  Am J Cardiol. 1978;  41 1025-1034
• 35 Bossaert L, Handley A. et al . European resuscitation council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders.  Resuscitation. 1998;  37 91-94
• 36 Diehl P, Schneider T. et al . Frühdefibrillation durch Rettungsassistenten, verbesserte Überlebenschancen in einem stationären Notarztsystem?.  Notfallmedizin. 1994;  20 362-371
• 37 Lopatecki M, Widmann-Lopatecki E. Defibrillation - eine ärztliche Aufgabe?.  Der Notarzt. 1987;  3 184-186
• 38 Storch W H. Das Konzept der Frühdefibrillation. In: Arntz HR, Schuster HP (Hrsg) „Die Notfalltherapie bei akutem Myokardinfarkt”. Darmstadt; Steinkopff-Verlag 2000: 47-53
• 39 White R D, Hankins D G. et al . Seven years experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system.  Resuscitation. 1998;  39 145-151
• 40 AHA, ILCOR . The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science.  Circulation. 2000;  102, Suppl I 1158-1165
• 41 Kudenchuk P J. Intravenous antiarrhythmic drug therapy in the resuscitation from refractory ventricular arrhythmias.  Am J Cardiol. 1999;  84 52 R-55 R
• 42 Kudenchuk P J, Cobb L A. et al . Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation.  The New England Journal of Medicine. 1999;  341 871-878