Farbduplexsonographische Untersuchung zur Klärung der Resektabilität von Leber- und Pankreastumoren

Zusammenfassung

Studienziel: Zumeist basieren präoperative sonographische Aussagen zu Leber- und Pankreastumoren ausschließlich auf Untersuchungen im B-Mode. Anhand unseres diagnostischen Konzeptes soll überprüft werden, welchen Aussagewert die moderne Farbduplexsonographie (FDS) durch Berücksichtigung morphologischer und hämodynamischer Aspekte infolge der Tumor-Gefäß-Beziehung erreicht und die Therapieplanung dieser Raumforderungen beeinflusst. Methode: Von Januar 1995 bis Oktober 1998 erarbeiteten wir Konzepte zur farbduplexsonographischen Beurteilung von Leber- und Pankreastumoren. Anhand prospektiver Untersuchungen (1999 bis 2001) überprüften wir die Validität dieser Angaben. Dazu beurteilten wir 104 Patienten mit primären (n = 36) und sekundären (n = 68) Raumforderungen der Leber nach den vorgegebenen Resektabilitätskriterien und ordneten sie nach resektablen (US-TU 1), fraglich resektablen (US-TU 2) und irresektablen (US-TU 3) Befunden. In gleicher Weise evaluierten wir 195 Patienten mit Pankreastumoren. 138 Patienten hatten einen Pankreaskopftumor, 27 einen Pankreaskorpus- und 25 einen Pankreasschwanztumor. Resektabilitätskriterien waren Tumorgröße und -lokalisation, Tumorbeziehung zu den Gefäßen und der Umgebung sowie die Flussgeschwindigkeit in den Stammarterien und dem Pfortadersystem. Die Aussagen der FDS verglichen wir mit dem intraoperativen Befund bzw. der histologischen Abschlussdiagnose. Ergebnisse: In 60 von 104 Fällen war eine Leberteilresektion möglich. 44 Malignome erwiesen sich intraoperativ als irresektabel. Die FDS beurteilte 58 Raumforderungen als resektabel (US-TU 1), 33 als irresektabel (US-TU 3) und 13 Tumoren als fraglich resektabel (US-TU 2). Unter Berücksichtigung der Gruppen 1 und 3 (n = 91 Patienten) erreichte die FDS eine Resektabilitätsvorhersage unter Einschluss von Lokalbefund (Raumforderung in der Leber) und dem Metastasierungsverhalten des Primärtumors eine Sensitivität von 83,8 % (positiver prädiktiver Wert: 93,9 %) und eine Spezifität von 96,3 % (negativer prädiktiver Wert: 89,7 %). Von den Pankreastumoren erwiesen sich 89 Raumforderungen als resektabel, 106 waren irresektabel. Die FDS beurteilte 93 Raumforderungen als resektabel (US-TU 1), 68 als irresektabel (US-TU 3) und 34 Tumoren als fraglich resektabel (US-TU 2). Unter Berücksichtigung der Gruppen US-TU 1 und 3 wurde der Lokalbefund bei 148 von 161 Patienten farbdopplersonographisch korrekt beurteilt (Sensitivität: 86,7 %, Spezifität: 96,5 %; positiver prädiktiver Wert: 95,6 %; negativer prädiktiver Wert: 89,24 %). In der Beurteilung des gesamten onkologischen Status (Lokalbefund, Metastasierung, Lymphknotenstaging, Peritonealkarzinose) erreichte die FDS lediglich eine Sensitivität von 75,6 % und eine Spezifität von 96,0 %; positiver prädiktiver Wert: 95,6%; negativer prädiktiver Wert: 77,4 %). Diskrepante Farbduplexbefunde betrafen weniger den Lokalbefund, sondern basierten auf der Nichterfassung kleiner Lebermetastasen, einer Peritonealkarzinose ohne Aszites sowie der Schwierigkeit der Dignitätsbeurteilung von Lymphknoten. Insofern bestätigten sich die Ergebnisse der ersten Studien. Schlussfolgerung: 1. Die FDS unter Einsatz von High-End-Geräten ist ein valides Verfahren zur Resektabilitätsbeurteilung von Leber- und Pankreastumoren. 2. Schwachstelle ist nach wie vor der Nachweis kleiner Lebermetastasen, der Peritonealkarzinose ohne Aszites sowie die Dignitätsbeurteilung von Lymphknoten. Diese diagnostische Lücke wird derzeit durch den Einsatz der Laparoskopie geschlossen. Echokontrastmittel bieten neue differenzialdiagnostische Ansätze und lassen eine sensitivere Metastasendetektion zu erwarten.

Abstract

Aim: Preoperative sonografic statements about tumours of the liver and the pancreas are mainly based on B-mode ultrasound scan. The state of the art colour duplex imaging (CDI) should be assessed using our diagnostic concept. Moreover the influence on surgical decision making by considering morphological and hemodynamic effects caused by tumour-vessel relation should be evaluated. Patients and Methods: From January 1995 to October 1998 concepts for the assessment of tumours of the liver and the pancreas were worked out. Using prospective investigations the validity of these concepts were reviewed. Therefore primary (n = 36) and secondary (n = 68) tumours of the liver (104 patients) were classified into resectable (US-TU 1), questionable resectable (US-TU 2), and non-resectable (US-TU 3) tumours with described criteria of resectability. Therefore 195 patients with tumours of the pancreas have been evaluated. 138 patients had a tumour of the head, 27 a tumour of the corpus, and 25 a tumour of the tail of the pancreas, respectively. Criteria of resectability were size and localisation of the tumour, contact of the tumour to vessels and surrounding, as well as the blood flow in the main arteries and the portal venous system. The results of the CDI were compared with intraoperative situs and with the definite histological findings. Results: Liver resection was possible in 60 out of 104 cases with tumours of the liver. 44 carcinomas were non-resectable. The CDI assessed 58 tumours as resectable (US-TU 1), 33 as non-resectable, and 13 as questionable resectable (US-TU 2). Considering group 1 and 3 (n = 91) the CDI had a sensitivity of 83.8 % (positive predictive value: 93.9 %) and a specificity of 96.3 % (negative predictive value: 89.7 %) regarding the overall resectability. Within the group of pancreatic tumours 89 have proven to be resectable, whereas 106 were irresectable intraoperative, respectively. By CDI 93 tumours were classified as resectable (US-TU 1), 68 as irresectable (US-TU 3), and 34 as questionable resectable (US-TU 2). Considering group 1 and 3 the CDI correctly assessed the local resectability in 148 out of 161 cases (sensitivity: 86.7 %, specificity: 96.5 %, positive predictive value: 95.6 %, negative predictive value: 89.2 %). Regarding the overall resectability (local resectability, metastases, lymph nodes, and peritoneal carcinomatosis) the sensitivity of CDI was 75.6 %, and the specificity was 96.0 %, respectively (positive predictive value: 95.6 %, negative predictive value: 77.4%). Inconsistent results caused by problems in detection of small metastases in the liver, peritoneal carcinomatosis without ascites, and the assessment of the dignity of lymph nodes. This lead to worse results concerning overall resectability compared to local resectability. This confirm the results of the preliminary studies. Conclusion: 1. CDI using high-end ultrasound devices enables reliable assessment of resectability of tumours of the liver and the pancreas. 2. The detection of small liver metastases, peritoneal carcinosis without ascites and the assessment of the dignity of lymph nodes are the main problems. Therefore diagnostic laparoscopy has been widely used. 3. Echocontrast agent offer new differential diagnostic approaches which could lead to more sensitive detection of metastases.

Schlüsselwörter

Farbduplexsonographie - Lebertumoren - Pankreastumoren - Resektabilitätsbeurteilung - Echokontrastmittel

Key words

Colour duplex imaging - Liver tumours - Pancreatic tumours - Surgery - Resectability - Contrast-enhanced-ultrasound

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