Totale mesorektale Exzision und Kolon-J-Pouch - anale Anastomose als Therapie des tiefsitzenden Rektumkarzinoms

Zusammenfassung

Hintergrund: Die totale mesorektale Exzision mit tiefer Anastomose stellt heutzutage die Standardtherapie des tiefsitzenden Rektumkarzinoms dar. Die Interposition eines Kolonpouches als Ersatzreservoir konnte die funktionellen Ergebnisse und damit die postoperative Lebensqualität verbessern. In der vorliegenden Studie werden die funktionellen Ergebnisse anhand des eigenen Krankengutes untersucht.
Patienten und Methode: Im Zeitraum vom 1. 7. 1999 bis zum 30. 6. 2001 wurde bei 116 Patienten eine totale Mesorektumexzision mit Kolon-J-Pouch - analer Anastomose durchgeführt. 38 Patienten (32,9 %) mit uT3-Tumoren erhielten eine präoperative Vorbestrahlung mit 5 × 5 Gy und 7 Patienten (6,0 %) mit primär lokal inoperablem Karzinom eine präoperative Radiochemotherapie mit 50,4 Gy. Ein protektives Stoma wurde bei 56 Patienten (48,3 %) primär und bei sechs Patienten (5,2 %) sekundär wegen Komplikationen angelegt.
Ergebnisse: Wir beobachteten eine klinisch relevante Anastomoseninsuffizienz bei 8 Patienten (6,9 %). Drei Patienten wurden wegen einer lokalen Peritonitis relaparotomiert. Viermal musste ein Stoma sekundär wegen einer pouchvaginalen Fistel angelegt werden, und ein Patient erhielt ein Stoma ein Jahr postoperativ wegen einer ischiorektalen Abszedierung. Weiterhin sahen wir in 6 Fällen kleinere Fistelbildungen bei der radiologischen Darstellung ohne weitere Konsequenzen und bei 5 Patientinnen pouchvaginale Fisteln unter primärem Stomaschutz. Die gesamte Rate an Anastomosenkomplikationen lag somit bei 16,4 %. Die Nachuntersuchung zeigte bereits im ersten Jahr nach der Operation gute funktionelle Ergebnisse mit zufriedenstellender anorektaler Kontinenz. Lediglich neun Patienten berichteten über eine intermittierende Inkontinenz für festen Stuhl. In keinem Fall war eine definitive Stomaanlage wegen Anastomosenkomplikationen erforderlich. Ein Patient entwickelte ein Jahr postoperativ ein Anastomosenrezidiv, das durch eine Rektumamputation kurativ saniert werden konnte.
Folgerung: Unsere Ergebnisse bestätigen den Stellenwert der totalen mesorektalen Exzision als Standardtherapie des tiefsitzenden Rektumkarzinoms. Durch die Interposition eines Kolonpouches lassen sich bereits im frühen postoperativen Verlauf gute funktionelle Ergebnisse erzielen.

Abstract

Background: Total mesorectal excision with coloanal anastomosis has been accepted as standard therapy of low rectal carcinoma. Interposition of colonic J-pouch improved the functional results and was associated with better postoperative quality of life. In this study our own results are evaluated.
Methods: Between 1. 7. 1999 and 30. 6. 2001 116 patients underwent total mesorectal excision with coloanal anastomosis and colonic J-pouch interposition. Thirtyeight patients (32.9 %) with uT3-carcinoma received preoperative adjuvant short-time irradiation with 5 × 5 Gy and seven patients (6.0 %) with local non resectable cancer conventional radiochemotherapy with 50.4 Gy. A protective stoma was constructed in 56 patients (48.3 %). Six patients (5.2 %) received secondary stoma due to anastomotic complications.
Results: A clinically relevant insufficiency of the anastomosis occurred in eight patients (6.9 %). Three patients needed a secondary laparotomy for local peritonitis. Fecal diversion was constructed secondarily in four patients due to pouchvaginal fistula and in one patient for ischiorectal abscess one year after the first operation. Six patients revealed small fistulas in the radiological examination without clinical consequences. Five patients with primary fecal diversion showed pouchvaginal fistulas. The over-all anastomotic complication rate was 16.4 %. The follow-up demonstrated already in the first year after surgery good functional results with satisfying anorectal continence. Only nine patients complained of intermittent incontinence for solid stool. No patient needed a definitive stoma due to anastomotic complications. One patient developed a small anastomotic tumor recurrence one year after surgery. He could be cured by abdomino-perineal excision.
Conclusions: Our results confirm the importance of total mesorectal excision as standard therapy for low rectal carcinoma. Good functional results can be obtained already in the early postoperative period by colonic J-pouch interposition.

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - Totale Mesorektumexzision - Kolon-J-Pouch - Radiatio - Funktionelle Ergebnisse

Key words

Rectal cancer - Total mesorectal excision - Colonic-J-pouch - Irradiation - Functional results

Literatur

• 1 Bruch H P, Kolbert G. Ergebnisse der tiefen Rectumresektion und intersphinctärer Rectumexstirpation.  Chirurg. 1997;  68 689-692
• 2 Camma C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxi A, Cottone M. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis.  Jama. 2000;  284 1008-1015
• 3 Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I, Johnson E, Heald R J. Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer.  Br J Surg. 1998;  85 526-529
• 4 Cavaliere F, Pemberton J H, Cosimelli M, Fazio V W, Beart R W. Coloanal anastomosis for rectal cancer. Long-term results at the Mayo and Cleveland Clinics.  Dis Colon Rectum. 1995;  38 807-812
• 5 Dehni N, Tiret E, Singland J D, Cunningham C, Schlegel R D, Guiguet M, Parc R. Long-term functional outcome after low anterior resection: comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis.  Dis Colon Rectum. 1998;  41 817-822; discussion 822-823
• 6 Fazio V W, Mantyh C R, Hull T L. Colonic “coloplasty”: novel technique to enhance low colorectal or coloanal anastomosis.  Dis Colon Rectum. 2000;  43 1448-1450
• 7 Girona J. Das Mesorectum in der Chirurgie des Rektumkarzinoms.  Chirurg. 1993;  64 549-551
• 8 Goligher J C, Graham N G, De Dombal F T. Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid.  Br J Surg. 1970;  57 109-118
• 9 Havenga K, DeRuiter M C, Enker W E, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer.  Br J Surg. 1996;  83 384-388
• 10 Heald R J, Husband E M, Ryall R D. The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence?.  Br J Surg. 1982;  69 613-616
• 11 Heald R J, Ryall R D. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.  Lancet. 1986;  1 1479-1482
• 12 Hildebrandt U, Lindemann W, Kreissler-Haag D, Feifel G. Die intersphinctere Rectumresektion mit colosphincterem Pouch.  Chirurg. 1995;  66 377-384
• 13 Ho Y H, Tsang C, Tang C L, Nyam D, Eu K W, Seow-Choen F. Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry.  Dis Colon Rectum. 2000;  43 169-173
• 14 Joo J S, Latulippe J F, Alabaz O, Weiss E G, Nogueras J J, Wexner S D. Long-term functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch: is the functional superiority of colonic J-pouch sustained?.  Dis Colon Rectum. 1998;  41 740-746
• 15 Jorge J M, Wexner S D. Etiology and management of fecal incontinence.  Dis Colon Rectum. 1993;  36 77-97
• 16 Kapiteijn E, Marijnen C A, Nagtegaal I D, Putter H, Steup W H, Wiggers T, Rutten H J, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken J H, Leer J W, van de Velde C J. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.  N Engl J Med. 2001;  345 638-646
• 17 Karanjia N D, Corder A P, Holdsworth P J, Heald R J. Risk of peritonitis and fatal septicaemia and the need to defunction the low anastomosis.  Br J Surg. 1991;  78 196-198
• 18 Kasperk R, Philipps B, Vahrmeyer M, Willis S, Schumpelick V. Risikofaktoren der Anastomoseninsuffizienz nach sehr tiefer colorectaler und coloanaler Anastomose.  Chirurg. 2000;  71 1365-1369
• 19 Killingback M, Barron P, Dent O F. Local recurrence after curative resection of cancer of the rectum without total mesorectal excision.  Dis Colon Rectum. 2001;  44 473-483; discussion 483-486
• 20 Köhler A, Athanasiadis S, Ommer A, Psarakis E. Long-term results of low anterior resection with intersphincteric anastomosis in carcinoma of the lower one-third of the rectum: analysis of 31 patients.  Dis Colon Rectum. 2000;  43 843-850
• 21 Lazorthes F, Chiotasso P, Gamagami R A, Istvan G, Chevreau P. Late clinical outcome in a randomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis.  Br J Surg. 1997;  84 1449-1451
• 22 Lehnert T, Golling M. Hintere Beckenexenteration beim lokoregionären Rezidiv des Rektumkarzinoms - Indikation, Technik und Ergebnisse.  Chirurg. 2001;  72 1393-1401
• 23 Nesbakken A, Nygaard K, Bull-Njaa T, Carlsen E, Eri L M. Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer.  Br J Surg. 2000;  87 206-210
• 24 Ommer A, Athanasiadis S, Köhler A, Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln.  Coloproctology. 2000;  22 14-22
• 25 Ommer A, Köhler A, Athanasiadis S. Funktionsdiagnostik des Anorektums und des Beckenbodens.  Dtsch Med Wochenschr. 1998;  123 537-544
• 26 Pahlman L, Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Report from a randomized multicenter trial.  Ann Surg. 1990;  211 187-195
• 27 Schumpelick V, Braun J. Die intersphinctäre Rektumresektion mit radikaler Mesorektumexcision und coloanaler Anastomose.  Chirurg. 1996;  67 110-120
• 28 Stelzner F. Anatomische Grundlagen, Technik und Ergebnisse der tiefen transanalabdominellen Kontinenzresektion.  Langenbecks Arch Chir. 1989;  374 303-314
• 29 Stückle C A, Maleszka A, Kosta P, Kirchner J K, Liermann D, Adamietz I A. Computertomographische Beurteilung von Lokalrezidiven beim operierten und nachbestrahlten Rektumkarzinom.  Radiologe. 2001;  41 491-496
• 30 Sweeney J L, Ritchie J K, Hawley P R. Resection and sutured peranal anastomosis for carcinoma of the rectum.  Dis Colon Rectum. 1989;  32 103-106
• 31 van Tets W F, Kuijpers J H, Tran K, Mollen R, van Goor H. Influence of Parks' anal retractor on anal sphincter pressures.  Dis Colon Rectum. 1997;  40 1042-1045