Die Therapiezielfestlegung bei Patienten mit psychischen Belastungen in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation

Zusammenfassung

Zielsetzung: In der Arbeit wird die Festlegung von Therapiezielen für Patienten mit psychischen Belastungen in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation untersucht. Studiendesign: Für n = 3109 Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen (MSK) und n = 1670 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE) aus insgesamt 26 Rehabilitationskliniken wurde von den behandelnden Ärzten ein „Arztbogen” zur Dokumentation individuell relevanter Therapieziele bearbeitet. Die Patienten füllten zum Aufnahme- und Entlasszeitpunkt den IRES-Fragebogen aus. Ergebnisse: Der Anteil der Patienten mit psychischen Auffälligkeiten (gemäß Selbsteinschätzung) beträgt zum Aufnahmezeitpunkt knapp 50 %. Von den Patienten mit hoher psychischer Belastung (auffälliger als 90 % der Normalbevölkerung) erhalten 11,1 % (MSK) bzw. 3,4 % (HKE) vom Arzt eine ICD-10-Haupt- oder Nebendiagnose im Bereich „psychische und Verhaltensstörungen” (F00-F99, kurz: „psychische Diagnose”). Eine hohe (patientenseitig dokumentierte) psychische Belastung ist in beiden Indikationsbereichen nur mit einer geringfügigen Erhöhung des Anteils psychischer Therapiezielsetzungen im Arztbogen verbunden. Wesentliche Einflussfaktoren der Festlegung psychischer Therapieziele sind eine hohe Multimorbidität im somatischen Bereich, eine „psychische Diagnose” durch den Arzt, die Durchführung einer allgemeinen Rehabilitationsmaßnahme (d. h. keine Anschlussrehabilitation (AR) bzw. Anschlussheilbehandlung), ein geringes Alter, eine hohe Reha-Motivation und weibliches Geschlecht. Es gab hinsichtlich der Festlegung psychischer Therapieziele auch nach Kontrolle dieser Variablen statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Kliniken, die unter Umständen auf eine unterschiedliche Umsetzung des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells zurückzuführen sind. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dass Ärzte die Selbsteinschätzung des Patienten nur sehr bedingt in die Therapiezielfestlegung bezüglich psychosozialer Interventionen einfließen lassen. Eine Therapiezielfestlegung auf der Basis einer forcierten Rezeption der Patienteneinschätzung (Vorlage der Ergebnisse des IRES-Patientenfragebogens) führt zu einer höheren Übereinstimmung zwischen Patientenurteil und Therapiezielfestlegung und besitzt eine etwas höhere Vorhersagekraft bezüglich des Rehabilitationserfolgs als eine Therapiezielfestlegung ohne eine forcierte Berücksichtigung des Patientenurteils. Dies belegt den Nutzen eines patientenseitigen Screening-Verfahrens der psychischen Belastung für eine sachgerechte Therapieplanung in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation.

Abstract

Objectives: To study goal-setting for patients with psychological stress in orthopaedic and cardiac rehabilitation centres. Design: A questionnaire assessing patients' somatic, functional and psychosocial status (“IRES”-questionnaire) was administered to 3109 patients with musculoskeletal diseases and 1670 patients with cardiovascular diseases from a total of 26 rehabilitation centres at their admission and discharge. For all patients, physicians filled in the “Physician's Sheet” (“Arztbogen”) that assesses patient-specific goals of therapy. Results: Nearly 50 % of the patients suffered from psychological stress at their admission. Of the patients with high psychological stress (higher than in 90 % of the general population) only 11.1 % (musculoskeletal diseases) and 3.4 % (cardiovascular diseases) were diagnosed as having a mental disorder (ICD-10 diagnosis in the range of F00 - F99). High psychological stress reported by patients themselves is associated with only a small increase of goal setting in psychological therapy documented in the “Physician's Sheet”. The most important factors that influence the predefinition of psychological goals of therapy are high multimorbidity, an ICD-10 diagnosis in the range of F00 - F99, low age, high motivation for rehabilitation and being a woman. However, statistically significant differences between rehabilitation centres in the predefinition of psychological goals of therapy were detected. It can be assumed that differences in concepts of therapy are responsible for this finding. Conclusion: The results show that physicians use the patient's self-assessments of their psychological stress only to a small extent while planning psychosocial interventions and care. The predefinition of goals in a context of “forced” consideration of patients self-assessments leads to a higher degree of consistency between patients' judgements and goal settings. It also shows a slightly higher predictive power for rehabilitation effects than the predefinition of goals of therapy without noticing patients' self-assessments. This demonstrates the usefulness of a patient-centred screening instrument for psychological stress in orthopaedic and cardiac rehabilitation.

Therapieziele - Therapieplanung - Patientenperspektive - Outcome-Messung - Qualitätssicherung

Therapy goals - patient care planning - patient perspective - outcome assessment - quality management

Literatur

• 1 Ambühl H, Strauss B (Hrsg). Therapieziele. Göttingen; Hogrefe 1999
• 2 Badura B, Bauer J, Kaufhold G, Lehmann H, Pfaff H, Schott T, Waltz M. Leben mit dem Herzinfarkt - eine sozialepidemiologische Studie. Projektgruppe Laiensystem und Rehabilitation. Oldenburg; Institut für Soziologie, Universität 1985
• 3 Bengel J, Jäckel W H (Hrsg). Zielorientierung in der Rehabilitation. Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Freiburg/Bad Säckingen Regensburg; Roderer 2000
• 4 Bergelt C, Welk H, Koch U. Erwartungen, Befürchtungen und Therapieziele von Patienten zu Beginn einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme.  Rehabilitation. 2000;  39 338-349
• 5 Berking M, Jacobi C, Masuhr O. Therapieziele in der psychosomatischen Rehabilitation.  Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis. 2001;  33 259-272
• 6 Blatt O, Chruscz D, Hackenberg F, Nitzschke R, Thalau J. Qualitätssicherungsprogramm der Gesetzlichen Krankenkassen - Umsetzung in der Routine. In: VDR (Hrsg) Tagungsband, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium März 2002 in München. DRV-Schriften 2002 33: 543-545
• 7 Bührlen B, Gerdes N, Zwingmann C, Jäckel W H. Operationalisierung von Therapiezielen für die Überprüfung der Zielerreichung in der Rehabilitation. In: Bengel J, Jäckel WH (Hrsg) Zielorientierung in der Rehabilitation. Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Freiburg/Bad Säckingen. Regensburg; Roderer 2000: 125-131
• 8 Bungard W, Kohnke O (Hrsg). Zielvereinbarungen erfolgreich umsetzen. Konzepte, Ideen und Praxisbeispiele auf Gruppen- und Organisationsebene. Wiesbaden; Gabler 2000
• 9 Driessen M, Sommer B, Roestel C, Malchow C-P, Rumpf H-J, Adam B. Therapieziele in der Psychologischen Medizin - Stand der Forschung und Entwicklung eines standardisierten Instruments.  Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. 2001;  51 239-245
• 10 Farin E, Jäckel W H. Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation.  Die Betriebskrankenkasse. 2001;  8 376-381
• 11 Farin E, Gerdes N, Jäckel W H. Nicht über Qualität sprechen, sondern sie auch belegen. „Qualitätsprofile” von Rehabilitationskliniken als Instrument des Benchmarkings.  Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 2001;  1 69-72
• 12 Farin E, Follert P, Buchardi-Grabic N, Jäckel W H. Qualitätssicherungsprogramm der Gesetzlichen Krankenkassen - Instrumente, Verfahren und Ergebnisse der Pilotstudie. In: VDR (Hrsg) Tagungsband, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium März 2002 in München. München; DRV-Schriften 2002 33: 541-543
• 13 Gerdes N, Jäckel W H. „Indikatoren des Reha-Status (IRES)” - Ein Patientenfragebogen zur Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit und -erfolg.  Rehabilitation. 1992;  31 73-79
• 14 Gerdes N, Jäckel W H. Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung.  Rehabilitation. 1995;  34 XIII-XXIII
• 15 Gerdes N, Weis J. Zur Theorie der Rehabilitation. In: Bengel J, Koch U (Hrsg) Grundlagen der Rehabilitationswissenschaft. Berlin; Springer 2000: 41-68
• 16 Gerdes N, Weidemann H, Jäckel W H. Die PROTOS-Studie. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 17 Haas J. Ethical considerations of goal setting for patient care in rehabilitation medicine.  Am J Physical Med Rehab. 1993;  72 228-232
• 18 Härter M. Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen.  Psychother Psychosom Med Psychol. 2000;  50 274-286
• 19 Härter M, Wunsch A, Reuter K, Bengel J. Epidemiologie psychischer Störungen bei Patienten mit muskuloskeletalen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In: Bengel J, Jäckel WH (Hrsg) Zielorientierung in der Rehabilitation. Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Freiburg/Bad Säckingen. Regensburg; Roderer 2000: 69-83
• 20 Härter M, Reuter K, Schretzmann B, Hasenburg A, Aschenbrenner A, Weis J. Komorbide psychische Störungen bei Krebspatienten in der stationären Akutbehandlung und medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 2000;  39 317-323
• 21 Hessel A, Geyer M, Schumacher J, Brähler E. Somatoforme Beschwerden in der Bevölkerung Deutschlands.  Z Psychosom Med Psychother. 2002;  48 38-58
• 22 Heuft G, Senf W, Wagener R, Pintelon C LJ. Individuelle Therapieziele: Zur Ergebnisdokumentation stationärer Psychotherapie aus Patienten- und Therapeutensicht.  Z Klin Psychol Psychiatrie Psychother. 1996;  44 186-199
• 23 Hoffmeister H, Hoeltz J, Schön D, Schröder E, Güther B. Nationaler Untersuchungssurvey und Regionale Untersuchungssurveys der DHP. DHP-Forum: Berichte, Mitteilungen 1988: 1
• 24 van Houdenhove B, Onghena P. Pain and depression. In: Robertson MM, Katona CL (Hrsg) Depression and Physical Illness. Chichester; John Wiley 1997: 465-497
• 25 Jäckel W H, Cziske R, Schochat T, Jacobi E. Assessing health status after inpatient rehabilitation in rheumatoid arthritis.  Intern Rehab Med. 1986;  8 54-59
• 26 Jäckel W H, Maier-Riehle B, Protz W, Gerdes N. Peer-Review: Ein Verfahren zur Analyse der Prozessqualität stationärer Rehabilitationsmaßnahmen.  Die Rehabilitation. 1997;  36 224-232
• 27 Kiresuk T J, Smith A, Cardillo J E (Hrsg). Goal Attainment Scaling: Application, Theory, and Measurement. Hillsdale, NJ; Lawrence Erlbaum Associates 1994
• 28 Playford E D, Dawson L, Limbert V, Smith M, Ward C D, Wells R. Goal-setting in rehabilitation: report of a workshop to explore professionals' perceptions of goal-setting.  Clin Rehabil. 2000;  14 491-496
• 29 Poehlmann K. Persönliche Ziele: Ein neuer Ansatz zur Erfassung von Therapiezielen.  Prax Klin Verhaltensmed Rehabil. 1999;  12 (45) 14-20
• 30 Protz W, Gerdes N, Maier-Riehle B, Jäckel W H. Therapieziele in der medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 1998;  37 (Suppl. 1) S24-S29
• 31 Sack M, Schmid-Ott G, Lempa W, Lamprecht F. Individuell vereinbarte und fortgeschriebene Therapieziele. Ein Instrument zur Verbesserung der Behandlungsqualität in der stationären Psychotherapie.  Z Psychosom Med Psychother. 1999;  45 113-127
• 32 Schut H A, Stam H J. Evidence relating to goal planning in rehabilitation.  Disability & Rehabilitation. 1994;  16 223-226
• 33 Semmer N, Frese M. Action theory in clinical psychology. In: Frese M, Sabini J (Hrsg) Goal-directed Behavior: The Concept of Action in Psychology. Hillsdale; Erlbaum 1985: 296-310
• 34 Smith A, Cardillo J E, Smith S C, Amezaga A M. Improvement scaling (rehabilitation version). A new approach to measuring progress of patients in achieving their individual rehabilitation goals.  Med Care. 1998;  36 333-347
• 35 Statistisches Bundesamt .URL: http//www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutabl.htm (aktualisiert am 29.1.2002), 2002 (aufgerufen am 27.3.2002). 
• 36 Straub J, Werbik H (Hrsg). Handlungstheorie. Begriff und Erklärung des Handelns in interdisziplinären Diskurs. Frankfurt/Main; Campus 1999
• 37 Vogel H, Tuschhoff T, Zillessen E. Die Definition von Rehazielen als Herausforderung für die Qualitätssicherung.  Deutsche Rentenversicherung. 1994;  (11) 745-750
• 38 Wade D T. Evidence relating to goal planning in rehabilitation.  Clin Rehabil. 1998;  12 273-275
• 39 Wells K B, Golding J M, Burnam M A. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions.  Am J Psychiatry. 1988;  145 976-981
• 40 World Health Organization (WHO) .Checklist International Classification of Functioning and Disability-2 Checklist version 2.1 a. Geneva; World Health Organization 1999

1 MOPO: Measurement of Patient Outcome [25]

2 DHP: Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie [23]; cIS: cerebrale Insuffizienz Skala (Fischer & Lehrl).

3 OLS: Oldenburger Longitudinal-Studie „Leben mit dem Herzinfarkt” [2].