Zur Standardisierung des therapeutischen Vorgehens bei der Versorgung von Amputations- und amputationsartigen Verletzungen im Unterschenkelbereich - das „integrative Therapiekonzept“[*]

Zusammenfassung

Durch eine strenge Indikationsstellung zur Replantation, den differenzierten Einsatz verschiedener Replantationskonzepte und einer optimalen postoperativen Begleittherapie („integratives Therapiekonzept“) kann eine deutliche Ergebnisverbesserung sowie Verringerung der postoperativen Komplikationen erzielt werden.

Auf die überragende Bedeutung des „adäquaten Débridements“ von geschädigtem Gewebe im Hinblick auf die Verbesserung der funktionellen Ergebnisse und die Reduktion von lokalen (Thrombose, Infekt) und systemischen (Crush-Syndrom, Ischämie-Reperfusions-Syndrom) Komplikationen wird ausdrücklich hingewiesen. Die postoperative Physiotherapie stellt einen integralen Bestandteil der erfolgreichen Therapie dar, da nur durch intensive und langanhaltende Physiotherapie das durch die Replantation geschaffene funktionelle Potenzial richtig ausgeschöpft werden kann. Eine Kürzung dieser Leistung durch die Krankenkassen ist deshalb nicht gerechtfertigt.

Trotz der initial bedeutend höheren Kosten und der längeren Behandlungsdauer ist eine Replantation im Unterschenkelbereich - wenn technisch möglich, indiziert und gewollt, einer Stumpfversorgung vorzuziehen. Bei exakter Indikationsstellung, einwandfreier Operationstechnik und optimaler Nachbehandlung (Krankengymnastik, Sekundäreingriffe usw.) können bessere funktionelle Ergebnisse als bei prothetischer Versorgung erreicht werden, und eine psychische Beeinträchtigung durch die fehlende Körperintegrität tritt nicht auf. Auch aus sozioökonomischer Sicht verursacht eine erfolgreiche Unterschenkelreplantation auf lange Sicht deutlich geringere Kosten als eine primäre Stumpfversorgung mit frühzeitiger prothetischer Versorgung.

Im Gegensatz zur Lokalsituation am Unterschenkel, für die es klinische, objektivierbare Kriterien gibt, aufgrund welcher bereits am Unfalltag das funktionelle Ergebnis und die Behandlungsdauer mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden können, gibt es derzeit noch keine objektiven Entscheidungshilfen für die Vorhersage der Auswirkung der Replantation auf den Gesamtorganismus. Die Vorhersage des Replantationsrisikos aufgrund subjektiver klinischer Erfahrung ist bei etwa 11 % der replantierten Patienten nicht ausreichend. In diesen Fällen wird der Patient lebensbedrohlich durch die Replantation gefährdet. Hier bleibt derzeit nur die „Schadensbegrenzung“ durch sofortige Reamputation aus vitaler Indikation. Das Ziel zukünftiger Studien muss es sein, objektivierbare Kriterien zu definieren, um eine derartige Gefährdung für den Patienten von vornherein zu vermeiden.

Abstract

Because of better defined indications and operative concepts for replantation, and better postoperative management, there has been a clear improvement of results. In spite of the higher costs and the longer time of recovery after lower leg replantation compared to primary amputation and early prosthetic fitting, replantation should be carried out if possible, indicated and desired.

The importance of adequate debridement of any damaged tissue is the key to better functional results, leading to the reduction of local (thrombosis, infection) and/or systemic (crush-syndromes, ischemia-reperfusion-syndromes) complications. Postoperative physiotherapy also plays a decisive role. The functional potential after replantation can only be achieved if adequate physiotherapy is applied over an extended period of time.

Provided exact indication, meticulous operative technique and adequate postoperative physiotherapy, better functional results, lack of prosthesis-related problems and lack of psychological disturbances caused by missing body integrity will result. On the other hand, the lack of good replantation indicates primary amputation and early subsequent prosthetic fitting in the benefit of the patient.

Contrary to the local situation at the lower leg, for which objective clinical criteria are existing which predict with a high probability the functional outcome and the duration of therapy at the time of injury, there are no objective criteria to predict systemic impairment of the patient caused by the replantation. The actual forecast based on subjective clinical experience is not sufficient for at least 11 % of the replanted patients. In those cases there will be danger of life during the postoperative period because of mono-, oligo-, or multiple organ failure requiring immediate secondary reamputation to reduce harm for the patient. The aim of future studies must be an objective predictive score in order to primarily avoid harm to such a patient.

Schlüsselwörter

Unterschenkel - Makroreplantation - Ischämie-Reperfusions-Syndrom

Key words

Lower leg - macroreplantation - ischemia-reperfusion-syndrome

1 * Nach einem Vortrag auf der 23. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße vom 18. bis 20. Oktober 2001 in Innsbruck

Literatur

• 1 Baker S P, O'Neil B, Haddon W, Long W B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.  J Trauma. 1974;  14 187-196
• 2 Baumgart R, Betz A M, Hierner R, Seibold R, Schweiberer L. Der programmierbare Marknagel zur Extremitätenverlängerung und Segmentverschiebung mittels Kallusdistraktion.  Unfallheilkunde. 1993;  229 324-334
• 3 Baumgartner R, Botta P. Amputationen und Prothesenversorgung der unteren Extremität. Stuttgart; Enke 1989
• 4 Berger A, Millesi H, Mandl H, Freilinger G. Replantation and revascularization of amputated parts of extremities.  Clin Orthop. 1978;  133 212-214
• 5 Berger A, Brenner P, Flory P, Schaller E, Schneider W. Progress in limb and digital replantation: Part B.  World J Surg. 1990;  14 807-818
• 6 Betz A M, Baumgart R, Schweiberer L. Erstes vollimplantierbares intramedulläres System zur Callusdistraktion - Marknagel mit programmierbarem Antrieb zur Beinlängenverlängerung und Segmentverschiebung.  Chirurg. 1990;  61 605-609
• 7 Betz A M, Stock W, Hierner R, Baumgart R. Primary shortening with secondary limb lengthening in amputation or amputation-like injuries of the lower leg with extensive soft tissue loss - a 6-year experience.  Microsurg. 1993;  14 446-453
• 8 Betz A, Stock W, Hierner R, Sebisch E, Schweiberer L. Kontralaterale Replantation nach bilateraler traumatischer Unterschenkelamputation. Ein Fallbericht mit einer Nachuntersuchungszeit von sechs Jahren.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1995;  27 141-148
• 9 Betz A, Stock W, Hierner R, Schweiberer L. Cross-over replantation after bilateral traumatic lower leg amputation - A case report with a six-year follow-up.  J Reconstr Microsurg. 1996;  12 247-255
• 10 Betz A M, Hierner R, Baumgart R, Stock W, Sebisch E, Kettler M, Schweiberer L. Primäre Verkürzung - sekundäre Verlängerung. Ein neues Behandlungskonzept zur Rekonstruktion ausgedehnter Weichteil- und Knochenverletzungen nach drittgradig offener Fraktur und Amputation am Unterschenkel.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1998;  30 30-39
• 11 Biemer E, Stock W, Duspiva W. Replantationen an der unteren Extremität.  Chirurg. 1983;  54 361-365
• 12 Bondurant F J, Colter H B, Buckle R, Miller-Crotchett P, Browner B D. The medical and economic impact of severely injured lower extremities.  J Trauma. 1988;  28 1270-1273
• 13 Braun C, Olinger A, Bühren V. Problematik der Replantation an der unteren Extremität.  Unfallheilkunde. 1992;  218 16-23
• 14 Brenner P, Reichert B, Berger A. Kriterien zur Reamputation von Großreplantationen.  Acta Chir Austriaca. 1994;  26 99-105
• 15 Brenner P, Reichert B, Berger A. Replantationen bei Mehrfachverletzungen?.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1995;  27 12-16
• 16 Chen Z-W, Yang H-L. Lower limb replantation. Urbaniak JR Microsurgery for Major Limb Reconstruction. St. Louis, Washington D. C. Toronto; Mosby Comp 1987: 67-73
• 17 Chen Z-W, Zeng B-F. Lower extremity replantation. Pho RWH Microsurgical Technique in Orthopedics. London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington; Butterworths 1987: 37-44
• 18 Clarke P, Mollan R AB. The criteria for amputation in severe lower limb injury.  Injury. 1994;  25 139-143
• 19 Comtet J-J, Saint-Cast Y, Remy D, Herzberg G, Michel A. Emergency knee joint salvage utilizing a free musculofaciocutaneous flap based on the anterior tibial artery.  Microsurg. 1989;  10 302-309
• 20 Dubert T, Oberlin C, Alnot J-Y. Partial amputation after traumatic proximal lower limb amputation: A one-stage reconstruction with free osteocutaneous transfer from the amputated limb.  Plast Reconstr Surg. 1993;  91 537-540
• 21 Evans W E, Hayes J P, Vermillion B D. Effect of failed reconstruction on the level of amputation.  Am J Surg. 1990;  160 217-220
• 22 Giebel G, Braun C. Unterschenkelreplantation mit primärer Verkürzung und sekundärer Verlängerung durch Kallusdistraktion.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1991;  23 174-182
• 23 Girot J, Marin-Braun F, Merle M, Xenard J. Cross-over replantation in case of bilateral amputation of the legs.  Rev Chir Orthop. 1988;  74 259-261
• 24 Godina M, Bajec J, Baraga A. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities.  Plast Reconstr Surg. 1986;  78 285-292
• 25 Godina M, Bajec J, Baraga A. Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part.  Plast Reconstr Surg. 1986;  78 295-299
• 26 Guelmi K, Maladry D, Mitz V, Lemerle J P. Réimplantation d'un pied suivie d'un allongement tibial. A propos d'un cas.  Rev Chir Orthop. 1991;  77 53-56
• 27 Gustilo R B, Mendoza R M, Williams D N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures.  J Trauma. 1984;  24 742-747
• 28 Hansen S T. Overview of the severely traumatized lower limb reconstruction versus amputation.  Clin Orthop. 1989;  243 17-19
• 29 Helfert D L, Howey T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation.  Clin Orthop. 1990;  256 80-86
• 30 Hierner R, Betz A M, Comtet J-J, Berger A C. Decision-making and results in subtotal and total lower leg amputations: Reconstruction versus amputation.  Microsurgery. 1995;  16 830-839
• 31 Hierner R, Berger A. Management of total and subtotal amputations injuries at the lower leg. Chuang D, Wei FC Proceedings of the Inaugural Congress of the World Society for Reconstructive Microsurgery. Milano; Monduzzi Editore 2001: 55-65
• 32 Johansen K, Daines M, Howey T, Helfert D, Hansen S T. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma.  J Trauma. 1990;  30 568-573
• 33 Kasabian A K, Colen S R, Shaw W W, Pachter H L. Salvage replantation of lower limb amputation.  Plast Reconstr Surg. 1992;  69 1-8
• 34 Kerrigan C L, Stotland M A. Ischemia reperfusion injury: A review.  Microsurg. 1993;  14 165-175
• 35 Lambert C N, Hamilton R C, Tellicore R J. The juvenile amputation program: Its social and economic value: A follow-up study after the age of twenty-one.  J Bone Jont Surg [Am]. 1969;  51 1135-1138
• 36 Lange R H, Bach A W, Hansen S T, Johansen K H. Open tibial fractures with associated vascular injuries: Prognosis for limb salvage.  J Trauma. 1985;  25 203-208
• 37 Lange R H. Limb reconstruction versus amputation-decision making in massive lower extremity trauma.  Clin Orthop. 1989;  243 92-99
• 38 Levin L S. The reconstructive ladder - an orthoplastic approach.  Orthop Clin. 1993;  24 393-409
• 39 Marzi I, Bühren V. Pathophysiologische Mechanismen des Ischämie- bzw. Reperfusionssyndroms nach Replantation - lokale und systemische Auswirkungen.  Unfallheilkunde. 1992;  218 5-9
• 40 Maurer P C, Pflugbeil G, Sommoggy v S, Graf P R. Langzeitergebnisse nach Replantation von Extremitätenteilen.  Langenbecks Arch Chir. 1993;  (Suppl Kongressbericht) Vortrag 144
• 41 Nast-Kolb D, Jochum M, Waydhas C, Schweiberer L. Die klinische Wertigkeit biochemischer Faktoren beim Polytrauma.  Unfallheilkunde. 1991;  215
• 42 Oestern H J, Tscherne H, Sturm J, Nerlich M. Klassifizierung der Verletzungsschwere.  Unfallchirurg. 1985;  88 465-472
• 43 Pang C Y, Forrest C R, Mounsey R. Pharmacological intervention in ischemia-induced perfusion injury in the skeletal muscle.  Microsurg. 1993;  14 176-182
• 44 Robertson P A. Prediction of amputation after severe lower limb trauma.  J Bone Jt Surg [Br]. 1991;  73 816-818
• 45 Rose S, Marzi I. Pathophysiologie des Polytraumas.  Zentralbl Chir. 1996;  121 896-913
• 46 Seale K S. Reflex sympathetic dystrophy of the lower extremity.  Clin Orthop. 1989;  243 80-85
• 47 Shenaq S M, Krouskop M T, Stal S, Spira M. Salvage of amputation stumps by secondary reconstruction utilizing microsurgical free-tissue transfer.  Plast Reconstr Surg. 1987;  79 1-12
• 48 Steinau H-U. Major limb replantation and postischemic syndrome: Investigation of acute ischemia induced myopathy and reperfusion injury. Heidelberg; Springer 1988
• 49 Steinau H-U, Germann G, Büttemeyer R, Hussmann J, Hebebrand D. Zur Wiederherstellungschirurgie kniegelenknaher Amputationsstümpfe.  Unfallchirurgie. 1993;  19 272-277
• 50 Südkamp N, Haas N, Flory P J, Tscherne H, Berger A. Kriterien der Amputation, Rekonstruktion und Replantation bei Mehrfachverletzten.  Chirurg. 1989;  60 774-781

1 * Nach einem Vortrag auf der 23. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße vom 18. bis 20. Oktober 2001 in Innsbruck