Chirurgie des komplizierten gastroduodenalen Ulkus: Eine Standortbestimmung zur Jahrtausendwende

Zusammenfassung

Einleitung: Bei Komplikationen der gastroduodenalen Ulkuskrankheit wie Blutung und Perforation bestand in der Vergangenheit eine Mortalität von bis zu 40 %. Änderungen der Ulkusmanifestationen durch verbesserte medikamentöse Therapie einerseits und Fortschritte der chirurgischen und intensivmedizinischen Therapie andererseits könnten das Überleben dieser schwer kranken Patienten in den letzten Jahren verbessert haben.

Patienten und Methoden: Zwischen 10/1994 und 7/2001 wurden 73 Notfalloperationen wegen Blutung oder Perforation bei 50 Patienten mit Magen- und 23 Patienten mit Duodenalulkus retrospektiv analysiert.

Ergebnisse: Das mediane Alter betrug 58 Jahre (17-90 Jahre) mit einem Anteil von 30 % an betagten Patienten (> 70 Jahre). Bei 81 % der Patienten lag eine Perforation, bei 19 % eine Blutung vor. Bei 88 % der Patienten fanden sich prädisponierende Faktoren für die gastroduodenale Ulkuskrankheit. 2/44 Patienten mit Magenperforation (5 %) wiesen histologisch ein Malignom auf. Die Diagnose Perforation konnte bei 88 % der Patienten anhand der Abdomenübersicht gestellt werden; bei 12 % konnte keine freie Luft nachgewiesen werden. Lokale chirurgische Verfahren (Ulkusexzision und Naht/Pyloroplastik) wurden bei 64/73 Patienten durchgeführt. Resezierende Verfahren waren bei 9 Patienten (12 %) notwendig. Die histologische Untersuchung auf Helicobacter pylori war bei 30/39 Proben positiv (77 %). Die Mortalität betrug sowohl für die Blutung als auch für die Perforation 14 %. Die Komplikationsrate lag bei 12 %.

Diskussion: Veränderte Ulkusmanifestationen, limitierte chirurgische Therapie und verbesserte Intensivmedizin führten zu einer deutlichen Senkung der postoperativen Mortalität bei Patienten mit Ulkusperforation oder Ulkusblutung. Eine weitere Reduktion dieser noch zu hohen Sterblichkeit könnte mit einer Verbesserung des chirurgischen Trainings und/oder einer Einschränkung der Notfalleingriffe auf eine begrenzte Anzahl von Chirurgen erwartet werden.

Abstract

Introduction: Complications of gastroduodenal ulcers such as bleeding and perforation have been afflicted with a mortality of up to 40 % in the past. Altered ulcer manifestation by improvement of medical treatment as well as advances in surgical techniques and intensive care medicine might currently have improved the outcome of these severely ill patients.

Patients and methods: A retrospective analysis of 73 patients with emergency operation for bleeding or perforated gastric (n = 50) and duodenal ulcer (n = 23) between 10/1994 and 7/2001 was performed.

Results: The median age was 58 years (17-90 years) with 30 % of patients exceeding the age of 70 years. Eighty-one percent of patients had perforation, 19 % had bleeding. Factors predisposing for gastroduodenal ulcers were present in 88 %. Five percent of gastric perforations were due to gastric malignancies. Diagnosis of perforation was made in 88 % by conventional X-rays, in 12 % of perforations no free abdominal gas was detectable. A local surgical procedure (excision of ulcer and sutures/pyloroplasty) was performed in 64/73 patients (88 %), partial gastroduodenal resection was necessary in 9 patients (12 %). Histologic examination for helicobacter pylori was positive in 30/39 specimens (77 %). In-hospital mortality was 14 %, both for patients with bleeding and perforated ulcers. Surgical complications were 12 %.

Discussion: Altered ulcer manifestation, minimized surgical therapy and improved intensive care medicine led to a recent reduction in postoperative mortality of patients suffering from perforated or bleeding gastroduodenal ulcer. A further reduction of this still high mortality might be expected by improvement of surgical training and/or restriction of therapy to a limited number of surgeons.

Schlüsselwörter

Gastroduodenales Ulkus - Ulkusblutung - Ulkusperforation - Notfallchirurgie

Key words

Stomach - duodenum - ulcer - perforation - bleeding - emergency - surgery

Literatur

• 1 Arlt G D, Leyh M. Incidence and pathophysiology of peptic ulcer bleeding.  Langenbecks Arch Surg. 2001;  386 75-81
• 2 Becker H D. Chirurgische Therapie der Ulkusperforation. In: Chirurgische Gastroenterologie Springer, Berlin 1990 (Bd 2): 834-837
• 3 Boey J, Wong J, Ong G B. Bacteria and Septic Complications in Patients with Perforated Duodenal Ulcers.  Am J Surg. 1982;  143 635-639
• 4 Boye J, Wong J. Perforated Duodenal Ulcers.  World J Surg. 1987;  11 319-324
• 5 Branicki F J, Coleman S Y, Fok P J, Pritchett C J, an S, Lai E C. Bleeding peptic ulcers: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality.  World J Surg. 1990;  14 262-269
• 6 Chao T C, Wang C S, Chen M F. Gastroduodenal perforations in cancer patients.  Hepatogastroenterology. 1999;  46 2878-2881
• 7 Chiarugi M, Buccianti P, Goletti O, Decanini L, Sidoti F, Cavina E. Prognostic risk factors in patients operated on for perforated peptic ulcer.  Ann Ital Chir. 1996;  67 609-613
• 8 De Monaco D, De Monaco A, Rothlin M. Stomach surgery - are the reqirements for specialist in general surgery still realistic?.  Swiss Surg. 2001;  7 57-60
• 9 Ell C, Hagmüller F. Schmitt W, Riemann JF, Hahn EG, Hohenberger W. Multizentrische prospektive Untersuchung zum aktuellen Stand der Ulkusblutung in Deutschland.  Dtsch Med Wochenschrift. 1995;  120 3-9
• 10 Feifel G, Heberer G. Die Problematik der akuten oberen gastrointestinalen Blutung.  Chirurg. 1977;  48 204
• 11 Forrest J AH. Endoscopy in gastrointestinal bleeding.  Lancet. 1974;  II 394
• 12 Gisbert J P, Gonzalez L, de Pedro A, Valbuena M, Prieto B, Llorca I, Briz R, Khorrami S, Garcia-Gravalos R, Pajares J M. Helicobacter pylori and bleeding duodenal ulcer: prevalence of the infection and role of non-steroidal antiinflammatory drugs.  Scand J Gastroenterol. 2001;  36 717-724
• 13 Hermansson M, Stael von Holstein C, Zilling T. Surgical approach and prognostic factors after peptic ulcer perforation.  Eur J Surg. 1999;  165 566-572
• 14 Hernandez-Diaz S, Rodriguez L A. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990 s.  Arch Intern Med. 2000;  160 2093-2099
• 15 Hodnett R M, Gonzales F, Lee W C, Nance F C, Deboisblanc R. The Need of Definitive Therapy in the Management of Perforated Gastric Ulcers.  Ann Surg. 1989;  209 36-39
• 16 Jaramillo J L, Galvez C, Carmona C, Montero J L, Mino G. Prediction of further hemorrhage in bleeding peptic ulcer.  Am J Gastroenterol. 1994;  89 2135-2142
• 17 Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis.  Lancet. 1983;  I 1273
• 18 Maurer C A, Lindemann W, Schilling M K. Das Magenkarzinom als chirurgischer Notfall.  Swiss Surg. 2002;  2 244-248
• 19 McIntosh J H, Berman K, Holliday F M, Byth K, Chapman R, Piper D W. Some factors associated with mortality in perforated peptic ulcer: a case-control study.  J Gastroenterol Hepatol. 1996;  11 82-87
• 20 Metzger J, Styger S, Sieber C, von Flue M, Vogelbach P, Harder F. Prevalence of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations.  Swiss Med Wkly. 2001;  131 99-103
• 21 Röher H D, Imhof M, Goretzki P E, Ohmann C. Ulcus '96 - Methodenwahl im Notfall.  Chirurg. 1996;  67 20-25
• 22 Schoenberg M G. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding.  Langenbeck's Arch Surg. 2001;  386 98-103
• 23 Stabile B E, Tzu-Ming C, Hiatt J R, Passaro E. Peptic Ulcer Complications in High-Risk Patients.  World J Surg. 1987;  11 345-349
• 24 Svanes C, Salvesen H, Stangeland L, Svanes K, Soreide O. Perforated peptic ulcer over 56 years. Time trends in patinets and disease characteristics.  Gut. 1993;  34 1666-1671
• 25 Svanes C, Rolv T L, Svanes K, Stein A L, Soreide O. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcers.  Ann Surg. 1994;  220 168-175
• 26 Tsugawa K, Koyanagi N, Hashizume M, Tomikawa M, Kahoshi K, Ayukawa K, Wada H, Tanoue K, Sugimachi K. The therapeutic strategies in performing emergency surgery for gastroduodenal ulcer perforation in 130 patients over 70 years of age.  Hepatogastroenterology. 2001;  48 156-162