Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Nach keratorefraktiver Myopiekorrektur führt die keratometriebasierte Kunstlinsenberechnung zu einer Hyperopisierung nach Kataraktextraktion in Abhängigkeit von der Höhe der zuvor behandelten Myopie. Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist die akzentuierte Darstellung der Unterschiede verschiedener Lösungsansätze dieses Problems anhand der klinischen Kasuistik einer Patientin mit exzessiver Myopie und einer Literaturübersicht. Patientin und Methoden: Bei einer 50-jährigen Patientin, die sich zur Kataraktoperation am OS vorstellte, war 7 Jahre zuvor extern eine PRK durchgeführt worden. Die Refraktion damals betrug - 25,5 - 3,0/20°, die zentrale keratometrische Brechkraft lag bei 43,0 Dioptrien (D). Vor der Kataraktoperation wurde eine Brechkraft von 35,5 D keratometrisch und 36,5 D topographisch sowie eine Refraktion von - 3,0 D (vor lentogener Myopisierung) gemessen. Die Orbscan-Slit-Scanning-Topographie zeigte eine Vorderflächenbrechkraft von 36,8 D und eine Rückflächenbrechkraft von - 9,3 D. Die optische Biometrie (Zeiss-IOL-Master) ergab eine Gesamtbulbuslänge von 31,93 mm. Am kontralateralen Auge war extern bei ursprünglich vergleichbarer exzessiver Myopie und PRK ein Kunstlinsenaustausch bei einer Hyperopie von + 6,0 D nach initialer Kataraktoperation nötig geworden. Ergebnisse: Folgende korrigierte Brechkraftwerte der Hornhaut wurden für das OS berechnet: 1. Änderung des sphärischen Äquivalents (SÄQ) auf Brillenebene 19,0 D, 2. Änderung des SÄQ auf Hornhautebene 26,2 D, 3. separate Berücksichtigung der Vorder- und Rückflächenkrümmung 27,5 D; 4. Berücksichtigung der Fehlbestimmung am kontralateralen Auge 29,5 D, 5. Subtraktion von 24 % der Änderung des SÄQ auf Brillenebene vom aktuell gemessenen Keratometriewert 29,7 D, 6. klinische Abschätzung aus der Regressionsanalyse 30,5 D, 7. Änderung der Vorderflächenbrechkraft 34,5 D. Unter der Annahme einer realen Brechkraft von 28,0 D wurde mit der Haigis-Formel auf - 2,0 D gezielt (Patientin wollte unkorrigiert lesen) und eine 21,0-D-Kunstlinse komplikationslos in den Kapselsack implantiert. Die stabile Refraktion postoperativ betrug - 3,5 - 1,0/20° bei einem Visus von 0,6. Somit muss von einer tatsächlichen Brechkraft dieser Kornea von etwa 30 D ausgegangen werden. Schlussfolgerungen: Nach vorausgegangener refraktiver Hornhautchirurgie sollten stets die Ergebnisse verschiedener Methoden zur Bestimmung der aktuellen Hornhautbrechkraft miteinander verglichen und der Wert verwendet werden, um den sich eine Häufung abzeichnet, um eine Hyperopisierung nach Kataraktoperation zu vermeiden. Liegen Keratometrie und Refraktion vor PRK/LASIK vor, so gilt im Allgemeinen als Goldstandard die Berücksichtigung der Änderung des SÄQ auf Hornhautebene, obwohl in der vorliegenden Kasuistik die Subtraktion von 24 % der Änderung des SÄQ auf Brillenebene von dem aktuell gemessenen Brechkraftwert retrospektiv das beste Ergebnis lieferte. Keinesfalls darf bei Myopia magna einfach die Änderung SÄQ auf Brillenebene von der Hornhautbrechkraft vor refraktiver Chirurgie subtrahiert werden. Der so ermittelte, am verlässlichsten erscheinende Hornhautbrechkraftwert sollte möglichst in mehr als eine theoretisch-optische Formel (Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, SRK/T) eingesetzt werden, und die Kunstlinse mit der höchsten Brechkraft implantiert werden. In jedem Fall muss der Kataraktchirurg sicherstellen, dass nicht der korrigierte Brechkraftwert oder der richtig gemessene Radiuswert in der verwendeten Formel durch Anwendung eines inadäquaten refraktiven Index falsch rekonvertiert wird.
Abstract
Background and purpose: Published experience with eyes after keratorefractive correction of myopia indicates that insertion of the average keratometric readings into standard IOL power predictive formulas will frequently result in substantial undercorrection and postoperative hyperopic refraction or anisometropia after cataract surgery depending on the amount of myopia corrected previously. The purpose of this paper is to discuss the accentuated differences of various approaches to minimize IOL power miscalculations by describing a case report of a patient with excessive myopia as well as a review of the literature. Patient and methods: A 50-year old lady presented for cataract surgery on her left eye after having PRK seven years ago elsewhere (refraction - 25.5 - 3.0/20°, central keratometric power 43.0 diopters [D]). Central power before cataract extraction was measured to be 35.5 D (Zeiss Keratometer) and 36.5 D (TMS-1 topography analysis) and refraction was - 3.0 D (before onset of index myopia). Orbscan slit scanning topography analysis displayed an anterior surface power of 36.8 D and a posterior surface power of - 9.3 D. Total axial length was 31.93 mm (optical biometry using Zeiss IOL-Master). The contralateral eye after PRK suffering from a comparable excessive myopia had required an exchange of the IOL implant because of intolerable anisohyperopia of + 6.0 D after primary cataract extraction elsewhere. Results: Corrected corneal power values for the left eye were calculated as follows: (1) spherical equivalent (SEQ) change at spectacle plane 19.0 D, (2) SEQ change at corneal plane 26.2 D, (3) separate consideration of anterior and posterior curvature 27.5 D, (4) consideration of the IOL power misprediction on the fellow eye 29.5 D, (5) subtraction of 24 % of the SEQ change at the spectacle plane from the actually measured keratometry value 29.7 D, (6) clinical estimate from regression analysis performed earlier 30.5 D, (7) change of anterior surface power 34.5 D. Deciding for a presumably „real” corneal power of 28.0 D the Haigis formula was used to aim for - 2.0 D since the patient preferred to read uncorrected. Thus, a 21.0 D IOL was implanted uneventfully in the capsular bag. The stable refraction postoperatively was - 3.5 - 1.0/20° and visual acuity increased to 20/30. Therefore, the „real” power of that cornea must have been around 30 D. Conclusions: After corneal refractive surgery, various techniques to determine the current corneal power should be compared and the value around which results tend to cluster should be relied on to avoid hyperopia after cataract surgery with lens implantation. In those cases where keratometry and refraction before PRK/LASIK are available, the gold standard is still to subtract the change of the SEQ at the corneal plane from the preoperative central keratometric power, although in the present case report the subtraction of 24 % of the SEQ change at the spectacle plane from the measured corneal power value seemed to produce the best result. Pure subtraction of the SEQ change at the spectacle plane from the corneal power value before refractive surgery has to be avoided in eyes with excessive myopia. The most reliable corrected power value should be inserted in more than one modern third-generation formula (such as Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, SRK/T) and the highest power IOL should be implanted. In all instances, the cataract surgeon has to make sure that the corrected K-reading is not wrongly re-converted within the IOL power calculation formula used.
Schlüsselwörter Kunstlinsenfehlbestimmung - Hyperopisierung - Myopia magna - photorefraktive Keratektomie - PRK - Kataraktextraktion - Excimerlaser
Key words IOL power miscalculation - hyperopization - excessive myopia - photorefractive keratectomy - PRK - cataract extraction - excimer laser
