Diagnostik und Therapie des M. Crohn

Der M. Crohn ist neben der Colitis ulcerosa die wichtigste chronisch entzündliche Darmerkrankung. In der Häufigkeit des M. Crohn liegt Deutschland mit 5,2 pro 100 000 im Durchschnitt Europas, das eine jährliche Inzidenz von 5,6 pro 100 000 aufweist [1] [2]. Die Zahl der Patienten in Deutschland mit entzündlichen Darmkrankheiten wird von der Deutschen Crohn- und Colitis-Vereinigung mit ca. 320 000 angegeben. Somit dürfte die Prävalenz des M. Crohn bei etwa 1/500 bis 1/800 liegen. Der Beginn der Erkrankungssymptome liegt im Mittel bei 30 Jahren [2], d. h., die Patienten sind oft während ihrer gesamten beruflichen Laufbahn von der Erkrankung betroffen. Dementsprechend belasten sowohl die direkten medizinischen Kosten als auch die Arbeitsausfälle durch rezidivierende Schübe oder chronische Aktivität das Sozialwesen mit erheblichen Kosten. Die Gesamtkosten wurden kürzlich für Deutschland auf 20 000 Euro pro Fall und Jahr geschätzt [3], davon 69 % indirekte Kosten. Dies entspricht einem Gesamtkostenaufwand für den M. Crohn von etwa 2 Milliarden Euro, in den USA wurden die ökonomischen Gesamtkosten für beide entzündliche Darmerkrankungen auf bis zu 2,6 Milliarden Dollar geschätzt [3].

Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sind sehr variabel. Daraus ergeben sich eine komplexe Diagnostik und Therapie, mit entsprechender Varianz in der klinischen Praxis. Zum M. Crohn liegt in Deutschland bisher eine Leitlinie der DGVS vor [4], die mit der vorliegenden in evidenzbasierter Form aktualisiert wird.

Diese Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Diagnostik und Therapie des M. Crohn hatte die Erarbeitung einer evidenzbasierten Leitlinie mit einheitlichen Empfehlungen auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche und der eigenen Erfahrungen der beteiligten Experten zum Ziel. Die Teilnehmer (siehe Anhang) waren klinisch tätige oder niedergelassene Internisten und Gastroenterologen, Pathologen, Chirurgen, Pädiater sowie Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. Sie repräsentierten die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, die Deutsche Gesellschaft für Pathologie, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie sowie die Deutsche Crohn- und Colitis-Vereinigung.

Die Vorbereitung umfasste im Sinne der evidenzbasierten Medizin [5] eine systematische Literatursuche mithilfe von Medline (Suchbegriff „Crohn AND diagnosis OR treatment”) und der Cochrane Library (Suchbegriff „Crohn”) sowie eigener Literatur. Die relevanten Abstracts wurden den Teilnehmern als (zusätzliche) Evidenzbasis zur Verfügung gestellt. Die Arbeitsgruppenleiter formulierten Fragebögen, die dann nach Beantwortung durch die Teilnehmer ausgewertet wurden („Delphitechnik”). Nach einer Vorbereitungszeit von etwa einem Jahr tagten am 7. und 8.12.2001 die Arbeitsgruppen zur Formulierung eines Konsensusvorschlages („nominaler Gruppenprozess”), der am folgenden Tag im Plenum vorgestellt, diskutiert und gegebenenfalls modifiziert verabschiedet wurde. Die meisten Beschlüsse wurden im „Konsensus”, d. h. mit > 80 % Mehrheit, verabschiedet, ausnahmsweise als „Mehrheit” mit > 60 %. Bei kontroverser Diskussion und fehlender Mehrheit wurde auf die Formulierung einer Empfehlung verzichtet. Die Einteilung der Literatur (Tab. [1]) erfolgte wie bei der Konsensuskonferenz zur Colitis ulcerosa [6] nach dem Schema der Agency for Health Care Policy and Research, die der Empfehlungsklassen der Leitlinienempfehlungen (Tab. [2]) entsprechend der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung [7]. Somit folgt die Entwicklung dieser Leitlinie den derzeit maßgeblichen Empfehlungen [7] [8] und erfüllt die Kriterien einer evidenzbasierten Leitlinie ([9], siehe auch www.uni-duesseldorf.de/www/AWMF/II/index.html). Die Leitlinie ist allerdings nur als Handlungskorridor anzusehen, von dem in begründeten Einzelfällen selbstverständlich abgewichen werden kann. Da Leitlinien mit einem Verfallsdatum zu versehen sind, wird die Gültigkeit auf etwa 4 Jahre geschätzt, die Revision der Leitlinie ist für 2005 geplant.

Tab. 1 Evidenzgrade zur Bewertung von Studien** Härtegrad Art der Evidenz Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation IIb Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasi experimentellen Studie III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien IV Evidenz aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten * nach Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)

Tab. 2 Einteilung von Empfehlungsklassen** Klasse Erläuterung (A)(Evidenzgrade Ia, Ib) ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält (B)(Evidenzgrade IIa, IIb, III) ist belegt durch gut durchgeführte, nicht randomisierte klinische Studien (C)(Evidenzgrad IV) ist belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin. * nach der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung

Literatur

• 1 Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R. et al . Incidence of inflammatory bowel disease across Europe. Is there a difference between North and South?.  Gut. 1996;  39 690-697
• 2 Timmer A, Breuer-Katschinsky B, Goebell H. Time trends in the incidence and disease location of CrohnŽs disease 1980-1995: a prospective analysis in an urban population in Germany.  Inflamm Bowel Dis. 1999;  5 79-84
• 3 Hay J W, Hay A R. Inflammatory bowel disease: costs-of-illness.  J Clin Gastroenterol. 1992;  14 (4) 309-317
• 4 Stange E F, Schreiber S, Raedler A. et al . Therapie des M. Crohn - Ergebnisse einer Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.  Z Gastroenterol. 1997;  35 541-554
• 5 Raspe H, Stange E F. Evidence based medicine: Kontext und Relevanz „evidenzgestützter Medizin”.  Z Gastroenterol. 1999;  37 525-533
• 6 Stange E F, Riemann J, von Herbay A. et al . Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa-Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.  Z Gastroenterol. 2001;  39 19-72
• 7 Ollenschlaeger G, Oesingmann U, Thomeczek C. et al . Leitlinien und Evidence-based Medicine in Deutschland.  Münch med Wschr. 1998;  38 502-505
• 8 Selbmann K H. Entwicklung von Leitlinien in der Medizin-Kunst oder Können?.  Chirurg. 1996;  3 61-65
• 9 Helou A, Lorenz W, Ollenschlaeger G. et al . Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland.  Z ärztl Fortbild Qualsich. 2000;  94 330-339

1 * Konsensus mitgetragen von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie