Indikationen zur Renovasographie und zur perkutanen transluminalen Nierenarteriendilatation

Die arterielle Hypertonie ist einer der häufigsten Risikofaktoren, der zu den in den westlichen Industrieländern dominierenden Todesursachen Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall führt. Nur etwa 20 % der Patienten mit Hypertonie sind auf normotensive Blutdruckwerte eingestellt. Dies liegt auch an einer geringen Persistenz (d. h. Rate der Fortführung einer Langzeit-Therapie) der häufig über viele Jahre notwendigen medikamentösen Mehrfachtherapie. Dementsprechend sind Interventionen sinnvoll, die eine verbesserte Einstellbarkeit oder sogar eine kausale Behandlung der Hypertonie ermöglichen, um die derzeitig unbefriedigende Blutdruckeinstellung zu verbessern [1] .

Die renovaskuläre Hypertonie ist mit 1 - 5 % die häufigste potenziell heilbare sekundäre Hypertonieform [3] . Seit den Experimenten von Goldblatt [13] ist bekannt, dass die Beseitigung einer Nierenarterienstenose den erhöhten Blutdruck normalisieren oder zumindest zu einer verbesserten Einstellbarkeit mit einer Reduktion der antihypertensiven Therapie führen kann [46]. Außerdem kann bei Vorliegen einer kritischen Nierenarterienstenose die Verminderung der Nierenperfusion zu einer ischämischen Nephropathie mit progredientem Nierenfunktionsverlust führen. Die Beseitigung von Nierenarterienstenosen hätte hier das Ziel, die Nierenfunktion zu erhalten und den Patienten vor der terminalen Niereninsuffizienz und Dialysepflichtigkeit zu bewahren.

Problematisch ist, dass bei Vorliegen einer Nierenarterienstenose und einer arteriellen Hypertonie die Stenose nicht nur Ursache, sondern auch Spätfolge einer langjährigen Hypertonie sein kann, die oft mit weiteren atherogenen Risikofaktoren vergesellschaftet ist. Zudem kann die Blutdruckerhöhung bei eingeschränkter Nierenfunktion durch stenosebedingte ischämische oder durch hypertensive Nephropathie bereits renoparenchymatös fixiert sein. Somit ist bei Beseitigung einer Nierenarterienstenose nicht in jedem Fall gesichert, dass der Blutdruck normalisiert oder eindeutig gesenkt wird und Medikamente eingespart bzw. der Nierenfunktionsverlust aufgehalten werden können (Abb. [1] ). Deshalb ist die Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Nierenarterienstenose kontrovers [27] [33]. Auch neue diagnostische Möglichkeiten (Duplex-Sonographie, MRT- und CT-Angiographie), die Feststellung einer Nierenarterienstenose im Rahmen der häufig durchgeführten Koronarangiographie mit Renovasographie und neue begrenzt invasive Therapieverfahren (Angioplastie und Stent-Versorgung) machen eine Neuorientierung notwendig.

Vor den diagnostischen Schritten zur Darstellung und Intervention einer Nierenarterienstenose stellen sich bei sinnvoller Abwägung zwischen Nutzen und möglichen Komplikationen folgende spezifische Fragen:

Wann ist das Vorliegen einer hämodynamisch bedeutsamen Nierenarterienstenose wahrscheinlich? Wann soll die invasive Diagnostik der Nierenarterienstenose erfolgen? Wie sind die funktionelle Relevanz der Nierenarterienstenose und somit die potenziellen Folgen ihrer Beseitigung für den Patienten einzuschätzen?

Abb. 1 Beziehung zwischen Nierenarterienstenose, Hypertonie und Niereninsuffizienz. Die Nierenarterienstenose kann Ursache, aber auch Folge der arteriellen Hypertonie sein. Ebenso kann die Niereninsuffizienz Folge einer verminderten Perfusion bei Nierenarterienstenose oder Nierenfunktionsverlust durch arterielle Hypertonie sein (aus 35).

Literatur

• 1 Anlauf M, Böhm M, Bönner G, Dominiak P, Faulhaber H D, Franz I W, Hayduk K, Hense H W, Homuth V, Kolloch R, Lauterbach K W, Maiwald M, Mann J, Middeke M, Motz W, Philipp T, Rascher W, Ritz E, Schmieder R E, Scholze J, Schrader J, Schultze-Rupp A, Stolte P, Unger T, Wedler B, Zidek W. Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 201-238
• 2 Beek F JA, Kaatee R, Beutler J J, van der Ven P J, Mali W P. Complications during renal artery stent placement for atherosclerotic ostial stenosis.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1997;  20 184-190
• 3 Bergman S M, Curtis J J. Possible mediators in hypertension: renal factors.  Semin Nephrol. 1996;  16 134-139
• 4 Beutler J J, Van Ampting J MA, Van de Ven P JG, Koomans H A, Beek F JA, Woittiez A -J, Mali W PTM. Long-term effects of arterial stenting on kidney function for patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency.  J Am Soc Nephrol. 2001;  12 1475-1481
• 5 Blum U, Krumme B, Flügel P. et al . Treatment of ostial renal-artery stenoses with vascular endoprotheses after unsuccessfull balloon angioplasty.  N Eng J Med. 1997;  336 459-465
• 6 Burket M W, Cooper C J, Kennedy D J. et al . Renal artery angioplasty and stent placement: predictors of a favorable outcome.  Am Heart J. 2000;  139 64-71
• 7 Caps M T, Perissinotto C, Zierler R E. et al . Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery.  Circulation. 1998;  98 2866-2872
• 8 Caps M T, Zierler R E, Polissar N L. et al . Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis.  Kidney Int. 1998;  53 735-742
• 9 Crowley J J, Santos R M, Peter R H. et al . Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterisation.  Am Heart J. 1998;  136 913-918
• 10 Dean R H, Kieffer R W, Smith B M. et al . Renovascular hypertension: anatomic and renal function changes during therapy.  Arch Surg. 1981;  116 1408-1415
• 11 Dorros G, Jaff M, Jain A, Dufek C, Mathiak L. Follow-up of primary Palmaz-Schatz stent placement for atherosclerotic renal artery stenosis.  Am J Cardiol. 1995;  75 1051-1055
• 12 Dorros G, Jaff M, Mathiak L, He T. et al . Multicenter palmaz stent renal artery stenosis revascularization registry report: Four-year follow-up of 1,058 successful patients.  Cathet Cardiovasc Intervent. 2002;  55 182-188
• 13 Goldblatt H, Lynch J, Hanzal R F, Summerville W. Studies on experimental hypertension. I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischaemia.  J Exp Med. 1934;  59 347-379
• 14 Harden P N, MacLeod M J, Rodger R SC. et al . Effect o renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure.  Lancet. 1997;  349 1133-1136
• 15 Haustein J, Niendorf H P, Krestin G. et al . Renal tolerance of gadolinium-DTPA/dimeglumine in patients with chronic renal failure.  Invest Radiol. 1992;  27 153-156
• 16 Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Oshima T, Chayama K. Endothelial function and oxidative stress in renovascular hypertension.  N Engl J Med. 2002;  346 1954-1962
• 17 Iannone L A, Underwood P L, Nath A, Tannenbaum M A, Ghali M G, Clevenger L D. Effect of primary balloon expandable renal artery stents on long-term patency, renal function, and blood pressure in hypertensive and renal insufficient patients with renal artery stenosis.  Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;  37 243-250
• 18 Joffre F, Rousseau H, Bernadet P, Nomblot C, Montoy J C, Chemali R, Knight C. Midterm results of renal artery stenting.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1992;  15 313-318
• 19 Kaufmann A J, Geller C S, Waltman C A. Renal insufficiency: Gadopentetate Dimeglumine as a radiographic contrast agent during peripheral vascular interventional procedures.  Radiology. 1996;  198 579-581
• 20 Kidney D, Deutsch L S. The indications and results of percutaneous transluminal angioplasty and stenting in renal artery stenosis.  Semin Vasc Surg. 1996;  9 188-197
• 21 Kinno Y, Odagiri K, Andoh K, Itoh Y, Tarao K. Gadopentetate dimeglumine as an alternative contrast material for use in angiography.  Am J Radiol. 1993;  160 1293-1294
• 22 Klinge J, Mali W P, Puijlaert C B, Geyskes G G, Becking W B, Feldberg M A. Percutaneous transluminal renal angioplasty: initial and long-term results.  Radiology. 1989;  171 501-506
• 23 Losinno F, Zuccala A, Busato F, Zucchelli P. Renal artery angioplasty for renovascular hypertension and preservation of renal function: long-term angiographic and clinical follow-up.  AJR Am J Roentgenol. 1994;  162 853-857
• 24 Mahler F, Triller J, Weidmann P, Nachbur B. Complications in percutaneous transluminal dilatation of renal arteries.  Nephron. 1986;  44 60-63 (Suppl 1)
• 25 Martin L G, Casarella W J, Alspaugh J P, Chuang V P. Renal artery angioplasty: increased technical success and decreased complications in the second 100 patients.  Radiology. 1986;  159 631-634
• 26 Martin L G, Ress C R, O`Bryant T. Percutaneous angioplasty of the renal arteries. New York: Churchill Livingstone In: Strandness DE Jr, von Breda A, eds. Vascular diseases: surgical & interventional therapy. 3rd et 1994: 721-741
• 27 Philipp T. Renovaskuläre Hypertonie: Angioplastie muss nicht sein.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 1349-1350
• 28 Plouin P F, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. et al . Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group.  Hypertension. 1998;  31 823-829
• 29 Rademacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel M J, Galanski M, Koch K M, Haller H. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal artery stenosis.  N Engl J Med. 2001;  8 410-417
• 30 Ramsay L E, Waller P C. Blood pressure response to percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series.  Br Med J. 1990;  300 569-572
• 31 Rees C R, Palmaz J C, Becker G J, Ehrman K O, Richter G M, Noeldge G, Katzen B T, Dake M D, Schwarten D E. Palmaz stent in atherosclerotic stenoses involving the ostia of the renal arteries: preliminary report of a multicenter study.  adiology. 1991;  181 507-514
• 32 Rihal C S, Textor S C, Breen J F, McKusick M A, Grill D E, Hallett J W, Holmes D R. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography.  Mayo Clin Proc. 2002;  77 309-1316
• 33 Ritz E. Intervention bei Nierenarterienstenose: In ausgewählten Fällen absolut sinnvoll.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 1348
• 34 Rundback J H, Sacks D, Kent C K, Cooper C, Jones D, Murphy T, Rosenfield K, White C, Bettmann M, Cortell S, Puschett J, Clair D, Cole P. for the American Heart Association Councils on Cardiovascular Radiology, High Blood Pressure Research, Kidney in Cardiovascular Disease, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, and Clinical Cardiology, and the Society of Interventional Radiology FDA Device Forum Committee . Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials.  Circulation. 2002;  106 1572-1585
• 35 Safian D R, Textor C S. Renal-artery stenosis.  N Engl J Med. 2001;  6 431-442
• 36 Sawicki P T, Kaiser S, Heinemann I, Frenzel H, Berger M. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus - an autopsy study.  Ann Intern Med. 1991;  229 489-492
• 37 Schoenberg S O, Knopp M V, Londy F, Krishnan S, Zuna I, Lang N, Essig M, Hawighorst H, Maki J H, Stafford-Johnson D, Kallinowski F, Chenevert T L, Prince M R. Morphologic and functional magnetic resonance imaging of renal artery stenosis: a multireader tricenter study.  J Am Soc Nephrol. 2002;  13 158-169
• 38 Scoble J E. et al . Atherosclerotic nephropathy.  Kidney Int. 1999;  71 S106-109
• 39 Tollefson D F, Ernst C B. Natural history of artherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease.  J Vasc Surg. 1991;  14 327-331
• 40 Tykarski A, Edwards R, Dominiczak A F, Reid J L. Percutaneous transluminal renal angioplasty in the management of hypertension and renal failure in patients with renal artery stenosis.  J Hum Hypertens. 1993;  7 491-496
• 41 Ubara Y, Hara S, Katori H, Yamada A, Morii H. Renovascular hypertension may cause nephrotic range proteinuria and focal glomerulosclerosis in contralateral kidney.  Clin Nephrol. 1997;  48 220-223
• 42 Van Jaarsfeld B C, Krijnen P, Pieterman H. et al . The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group.  N Engl J Med. 2000;  342 1007-1014
• 43 Van de Ven P JG, Kaatee R, Beutler J J. et al . Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial.  Lancet. 1999;  353 282-286
• 44 Vasbinder G B, Nelemans P J, Kessels A G, Kroon A A, de Leeuw P W, van Engelshoven J M. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis.  Ann Intern Med. 2001;  135 401-411
• 45 Watson S P, Hadjipetrou P, Cox S V, Piemonte T C, Eisenhauer A C. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease.  Circulation. 2000;  102 1671-1677
• 46 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles C G, Loose H, Main J, Padfield P, Russell I T, Walker B, Watson M, Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs. continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis.  J Hum Hypertens. 1998;  12 329-335
• 47 Weibull H, Bergqvist D, Bergentz S E, Jonsson K, Hulthen L, Manhem P. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study.  J Vasc Surg. 1993;  18 841-850
• 48 White C J, Ramee S R, Collins T J, Jenkins J S, Escobar A, Shaw D. Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty.  J Am Coll Cardiol. 1997;  30 1445-1450
• 49 Wilms G E, Peene P T, Baert A L, Nevelsteen A A, Suy R M, Verhaeghe R H, Vermylen J G, Fagard R H. Renal artery stent placement with use of the Wallstent endoprosthesis.  Radiology. 1991;  179 457-462
• 50 Xue F, Bettmann M A, Langdon D R. Comparison of clinical outcome and cost or renal artery angioplasty (PTRA), stenting (RAS), and bypass grafts (RABG).  J Vasc Interv Radiol. 1998;  9 215 (Suppl)
• 51 Zwicker C, Langer M, Langer R, Keske U. Comparison of iodinated and non-iodinated contrast media in computed tomography.  Invest Radiol. 1991;  26 (suppl) 162-164