Multimodale Therapiekonzepte: Rektumkarzinom

Die adäquate chirurgische Therapie bildet die Voraussetzung jeglicher adjuvanter und neoadjuvanter Behandlung des Rektumkarzinoms. Seit mehr als 20 Jahren wird der Stellenwert der Radiotherapie in randomisierten Studien untersucht. Aus den derzeit verfügbaren Ergebnissen lassen sich zumindest zwei Erkenntnisse destillieren: (1) Die Kombination der Radiotherapie mit einer 5-FU-haltigen Chemotherapie ist der alleinigen postoperativen Bestrahlung überlegen. Dies veranlasste das National Institute of Health der USA im Jahre 1990 und die Deutsche Krebsgesellschaft im Jahre 1999, die postoperative Radiochemotherapie bei Patienten im UICC-Stadium II und III außerhalb klinischer Studien zu empfehlen. (2) Die präoperative Bestrahlung besitzt eine hohe biologische Wirksamkeit und ermöglicht eine deutliche Tumorverkleinerung. Bei zunächst nicht R0-resektablen T4-Rektumprimärtumoren und lokoregionären Rezidiven ist die konventionell fraktionierte Radiotherapie mit simultaner Chemotherapie daher an vielen Zentren Standardtherapie. Bei primär resektablen Tumoren wird die Kurzzeitvorbestrahlung nach dem schwedischen Konzept (5 × 5 Gy) wegen der kurzen Gesamtbehandlungsszeit und dem frühen Operationszeitpunkt vielerorts favorisiert, wegen wichtiger strahlen- und tumorbiologischer Defizite jedoch auch kritisiert.

Eine im interdisziplinären Diskurs besonders kontroverse Fragestellung ist, ob auch nach optimierter Chirurgie mit totaler Mesorektumresektion, die Lokalrezidivraten von weniger als 10-15 % erwarten lässt, adjuvante Maßnahmen eine weitere Verbesserung der lokalen Kontrolle und des Überlebens erreichen können. Diese Fragestellung war Gegenstand einer großen niederländischen Studie, die einen rein chirurgischen Kontrollarm mit alleiniger TME gegen eine zusätzlich präoperative Bestrahlung mit 5 × 5 Gy randomisierte. Präliminare 2-Jahres-Ergebnisse (medianes Follow-up: 25 Monate) zeigen dabei eine hochsignifikante Reduzierung der Lokalrezidivrate von 8,2 % nach alleiniger TME auf 2,4 % durch die präoperative Radiotherapie. In Subgruppenanalyse war dieser Effekt am ausgeprägtesten bei Tumoren im UICC-Stadium III sowie bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel. Inwieweit sich dieser Effekt bei längerer Nachbeobachtungszeit auch auf das Überleben auswirken wird, muss abgewartet werden. Die Studie belegt jedoch schon jetzt, dass die Radiotherapie auch bei optimierter Chirurgie mit einer Lokalrezidivrate unter 10 % zu einer weiteren signifikanten Verbesserung der lokalen Kontrolle beiträgt.

Bei primär als R0-resektabel eingestuften Rektumtumoren ist der Stellenwert der präoperativen, konventionell fraktionierten Radiochemotherapie derzeit Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses. Eine nationale Studie der Deutschen Krebsgesellschaft (Protokoll CAO/ARO/AIO 94) prüft die potenziellen Vorteile der neoadjuvanten gegenüber einer adjuvanten Kombinationstherapie (Abb. [1]). Neben einer Verbesserung der lokalen Kontrolle, der Fernmetastasierungsrate und des Überlebens der Patienten erhofft man sich auch, die Rate an kurativen und sphinktererhaltenden Operationen erhöhen sowie die akuten und chronischen Nebenwirkungen der Radiochemotherapie senken zu können. Diese Studie hat bislang über 800 Patienten rekrutiert. Erste Daten werden für das Frühjahr 2003 erwartet.

Abb. 1 Adjuv. und neoadjuv. RCT des Rektumkarzinoms (CAO/ARO/AIO-94)