Medikamentöse antirheumatische Therapie in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Das Auftreten therapiebedürftiger rheumatischer Systemerkrankungen bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ist keine Seltenheit. Die medikamentöse Therapie dieser Erkrankungen in der Schwangerschaft steht jedoch im Spannungsfeld zwischen potenziellen schädigenden Einflüssen vieler der in der Rheumatologie verwendeten Substanzen einerseits und andererseits der Notwendigkeit, schwere Krankheitsmanifestationen auch in der Schwangerschaft intensiv zu behandeln. Dabei gestaltet sich die Bekämpfung leichterer Symptome am unproblematischsten: Paracetamol bei mäßiger, Low-dose-Kortikoide bei ausgeprägterer Symptomatik stehen hier als komplikationsarme Möglichkeiten zur Verfügung. Bei nicht ausreichendem Ansprechen können im 1. und 2. Trimenon zusätzlich NSAR - vorzugsweise mit kurzer Halbwertszeit - verwendet werden. Auf Basistherapeutika und Immunsuppressiva sollte nach Möglichkeit in der Schwangerschaft verzichtet werden. Wenn die hohe Aktivität der Erkrankung dies nicht zulässt, so kommt im Fall der rheumatoiden Arthritis erstrangig Sulfasalazin, bei Therapieversagen oder bedrohlichen Komplikationen neben höheren Kortikoid-Dosen Azathioprin, Cyclosporin A und mit Abstrichen parenterales Gold infrage. Bei Kollagenosen wie dem SLE steht neben höheren Kortikoid-Dosen und Azathioprin bei niedrigerer Aktivität auch Hydroxychloroquin zur Verfügung. Unter den in der Rheumatologie meistverwendeten Substanzen ist Methotrexat u. a. aufgrund seines teratogenen Potenzials strikt kontraindiziert. Neuere Therapieoptionen wie Coxibe, Leflunomid oder Zytokin-Hemmstoffe sollten vorerst aufgrund zu geringer Erfahrungen in der Schwangerschaft ebenfalls nicht verwendet werden.

Abstract

Many rheumatic diseases can affect women of childbearing age and many of these diseases require drug treatment. Treatment options depend on factors like the severity of disease and individual risks of each agent. Acetaminophen and Iow-dose corticoisteroids are drugs of choice that can be used safely for symptomatic treatment, in addition nonsteroidal antirheumatic drugs may be used if necessary (excluding the last trimenon of pregnancy). If disease activity requires the use of disease-modifying antirheumatic drugs (or continuation of DMARD treatment) sulfasalazine for RA and hydroxychloroquine for SLE may be continued. In case of higher disease activity or severe systemic disease the use of higher doses of corticosteroids, azathioprine or cyclosporin might be considered. Methotrexate and cyclophosphamide are contraindicated during pregnancy due to their teratogenic potential. As well more recent treatment options like COX-2 inhibitors, leflunomide and biologicals are contraindicated because the effects of treatment during pregnancy are still unknown.

Literatur

• 1 American College of Rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines . Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 1996;  39 723-731
• 2 Antoni C E, Fürst D, Manger B. et al . Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohn’s disease or rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 2001;  44 (Suppl.) 153
• 3 Armenti V T, Ahlswede K M, Ahlswede B A. et al . National transplantation pregnancy registry: outcomes of 154 pregnancies in ciclosporine-treated female kidney transplant recipients.  Transplantation. 1994;  57 502-506
• 4 Bar O z B, Hackman R, Einarson T. et al . Pregnancy outcome after cyclosporine therapy during pregnancy: A meta-analysis.  Transplantation. 2001;  71 1051-1055
• 5 Branski D, Kerem E, Gross-Kieselstein E. et al . Bloody diarrhea: a possible complication of sulfasalazine transferred through human breast milk.  J Pediat Gastroenterol Nutr. 1986;  5 316-317
• 6 Brent R L. Teratogen update: Reproductive risks of leflunomide, a pyrimidine synthesis inhibitor: Counseling women taking leflunomide before and during pregnancy and men taking leflunomide who are contemplating fathering a child.  Teratology. 2001;  63 106-112
• 7 Briggs G G, Freeman R K, Yaffe S J. Drugs in pregnancy and lactation. 5th ed Baltimore; Williams & Wilkins 1988
• 8 Chakravarty E F, Sanchez-Yamamoto D, Bush T M. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: A survey of practice patterns and pregnancy outcomes.  J Rheumatol. 2003;  30 241-246
• 9 CLASP Collaborative Group . CLASP: a randomized trial of Iow dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant women.  Lancet. 1994;  343 619-629
• 10 Committee on drugs, American Academy of Pediatrics . The transfer of drugs and other chemicals into human milk.  Pediatrics. 1994;  93 137-150
• 11 Cote C J, Meuwissen H J, Pickering R J. Effects on the neonate of prednisone and azathioprine administered to the mother during pregnancy.  J Pediatr. 1974;  85 324-328
• 12 Czeizel A E, Dudas l. Prevention of the first occurence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation.  N Engl J Med. 1992;  327 1832-1835
• 13 Hayes E C, Rock J A. COX-2 Inhibitors and their Role in Gynecology.  Obstet Gynecol Surv. 2002;  57 768-780
• 14 Hernandez-Diaz S, Werfer M M, Walker A M. et al . Neural tube defects in relation to use of folic acid antagonists during pregnancy.  Am J Epidemiol. 2001;  153 961-968
• 15 Janssen N M, Genta M S. The effects of immunosuppressive and anti- inflammatory medications on fertility, pregnancy and lactation.  Arch intern Med. 2000;  160 610-619
• 16 Käßer U R, Gromnica-lhle E, Lemmel E M. et al .Therapie rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit. Nürnberg; Novartis Pharma 1998
• 17 Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy.  N Engl J Med. 1998;  338 1128-1137
• 18 Kozlowski R D, Steinbrunner J V, MacKenzie A H. Outcome of first-trimester exposure to Iow-dose methotrexate in eight patients with rheumatic disease.  Am J Med. 1980;  88 589-592
• 19 Kullander S, Kallen B. A prospective study of drugs in pregnancy.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1976;  55 289-295
• 20 Levy R A, Vilela V S, Cataldo M J. et al . Hydroxychloroquine in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled study.  Lupus. 2001;  10 401-404
• 21 Loebstein R, Lalkin A, Koren G. Pharmakokinetic changes during pregnancy and their clinical relevance.  Clin Pharmacokinet. 1997;  33 328-343
• 22 Major C A, Lewis D F, Harding J A. et al . Tocolysis with indomethacin increases the incidence of necrotizing enterocolitis in the low-birth-weight neonate.  Am J Obstet Gynecol. 1994;  170 102-106
• 23 Mogadam M, Dobbins W O, Korelitz B l. et al . Pregnancy in inflammatory bowel disease: effect of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome.  Gastroenterology. 1981;  80 72-76
• 24 Moise K J. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use.  Am J Obstet Gynecol. 1993;  168 1350-1353
• 25 Morris L F, Harrod M J, Menter M A. Methotrexate and reproduction in men: case report and recommendations.  J Am Acad Dermatol. 1993;  29 913-916
• 26 MSD .Fachinformation VIOXX®,. 4.6.1999
• 27 Myamoto T, Miyaji S, Horiuchi Y. Gold therapy in bronchial asthma - special emphasis upon blood levels of gold and its teratogenicity.  Nippon Naika Gakkai Zasshi. 1974;  63 1190-1197
• 28 Norgard B, Czeizel A E, Rockenbauer M. et al . Population-based case control study of the safety of sulfasalazine use during pregnancy.  Aliment Pharmacol Ther. 2001;  15 483-486
• 29 Ohlrogge R, Lämmlein M. Arava® (Leflunomid) während der Schwangerschaft. Stellungnahme der Abteilung Pharmakovigilanz der Aventis Pharma Deutschland Bad Soden; 2003
• 30 Ostensen M, Husby G. Antirheumatic drug treatment during pregnancy and lactation.  Scand J Rheumatol. 1985;  14 1-7
• 31 Ostensen M, Skavdal K, Myklebust G. et al . Excretion of gold into human breast milk.  Eur J Clin Pharmacol. 1986;  31 251-252
• 32 Ostensen M, Ramsey-Goldman R. Treatment of inflammatory rheumatic disorders in pregnancy.  Drug Safety. 1998;  19 389-410
• 33 Ostensen M, Hartmann H, Salvesen K. Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. A case series and review of the literature.  J Rheumatol. 2000;  27 1872-1875
• 34 Parilla B V, Grobman W A, Holtzman R B. Indomethacin tocolysis and the risk of necrotizing enterocolitis.  Obstet Gynecol. 2000;  96 120-123
• 35 Phiilips-Howard P A. The safety of antimalarial drugs in pregnancy.  Druf Saf. 1996;  14 131-145
• 36 Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy.  Rheum Dis Clin North Am. 1997;  23 149-167
• 37 Rocker I, Henderson W J. Transfer of gold from mother to fetus.  Lancet. 1978;  2 1246
• 38 Schäfer C, Spielmann H. Arzneiverordnung in der Schwangerschaft und Stillzeit. München/Jena; Urban & Fischer 2001
• 39 Schmidt P L, Sims M E, Strassner H AT. Effect of antepartum glucocortiocid administration upon neonatal respiratory distress syndrome and perinatal infection.  Am J Obstet Gynecol. 1984;  178 178-186
• 40 Searle/Pfizer .Fachinformation Celebrex®,. 4.6.2000
• 41 Sills E S, Perloe M, Tucker M J. et al . Successful ovulation induction, conception, and normal delivery after chronic therapy with etanercept.  Am J Reprod Immunol. 2001;  46 366-368