Zusammenfassung
Vorgestellt wird ein Konzept zur Qualitätsmessung von Gesundheitseinrichtungen („Qualitätsprofil”), das für Rehabilitationskliniken und Mutter-Kind-Einrichtungen im Kontext externer Qualitätssicherungsprogramme entwickelt wurde, aber bezüglich seiner Prinzipien auf andere Versorgungsbereiche und auch auf den Bereich intern initiierter Qualitätsmessungen übertragbar scheint. Das Qualitätsprofil stellt ein Indikatorensystem dar, welches eine umfassende Qualitätsmessung auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beinhaltet. Das Instrumentarium wurde unter Beteiligung klinischer Experten entwickelt, beinhaltet eine Kombination generischer und erkrankungsspezifischer Verfahren und umfasst in der Durchführung systematische, risikoadjustierte Klinikvergleiche. Seit dem Jahr 2000 bildet das Qualitätsprofil-Konzept die fachliche Basis des Qualitätssicherungsprogramms der gesetzlichen Krankenkassen in der medizinischen Rehabilitation. Die Umsetzung und Resultate des Qualitätsprofils werden anhand von Daten aus der Pilotphase dieses Programms veranschaulicht. Abschließend werden Weiterentwicklungen des Konzepts, die vor dem Hintergrund von Strukturveränderungen im Gesundheitswesen und neuen fachlichen Entwicklungen sinnvoll erscheinen, thematisiert.
Abstract
We present a concept for measuring the quality of health care institutions (‘quality profile’). This concept has been developed for rehabilitation centres and rehabilitation facilities for mothers and children, but its principles should be transferable to other areas of health care as well as to internally initiated assessments of quality. The quality profile represents a system of indicators providing a comprehensive assessment of quality on the dimensions of structures, processes and outcomes. The set of instruments was developed in cooperation with clinical experts. It consists of a combination of generic and disease-specific instruments and allows for systematic, risk-adjusted comparisons across institutions. Since the year 2000, this concept of quality profiles constitutes the basis for the quality assurance programme for rehabilitation provided by the German official health insurance system (‘gesetzliche Krankenversicherung’). We illustrate the application and results of such quality profiles with data from the pilot phase of this programme. Finally further developments of the concept are being discussed that seem reasonable in the context of structural change in the health care system and new professional developments.
Schlüsselwörter
Qualitätsmanagement - Indikatorensystem - Qualitätsprofil - Outcome-Messung
Key words
Quality management - indicator system - quality profile - outcome assessment
Literatur
1 Selbmann H K. Konzept und Definition medizinischer Qualitätssicherung. Gaebel W Qualitätssicherung in psychiatrischen Krankenhäusern Wien; Springer 1995: 3-10
2 European Foundation for Quality Management .Das EFQM-Modell für Excellence - Öffentlicher Dienst und soziale Einrichtungen. Brüssel; EFQM 1999
3
Möller J.
The EFQM excellence model. German experiences with the EFQM approach in health care.
International Journal for Quality in Health Care.
2001;
13
45-49
4
Sweeney J, Heaton C.
Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
203-209
5
Kolkmann F W, Scheinert H D, Schoppe C. et al .
KTQ - Projekt zur Zertifizierung von Akutkrankenhäusern.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2000;
94
651-657
6
Schneeweiss S, Sangha O, Manstetten A. et al .
Identifikation von medizinischen Indikatoren für Ergebnisqualität in der internistischen Krankenhausversorgung: Ergebnisse der QMK-Pilotstudie.
Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement.
2000;
5
173-182
7
Lenz M J, Hochreutener M A.
Das Projekt LORAS und Qualitätssicherung. In vier Jahren von Input- zu Outcomeorientierter Finanzierung im Gesundheitswesen. Teil 2: LORAS-Teilprojekt Outcome.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2001;
95
225-228
8
Nollert G, Reichart B.
Qualitätssicherung in der Kardiologie. Allgemeine und eigene Konzepte.
Herz.
1996;
31
383-388
9
Bayerische A rbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung.
Aktuelle Entwicklungen bei der Perinatalerhebung - Modulares Datenbank-gestütztes Auswertungsmodul.
Zentralblatt für Gynäkologie.
2001;
123
460-464
10
www.jcaho.org (eingesehen im November 2002).
11
Wilkerson D L.
Accreditation and the use of outcome-oriented information systems.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
1997;
78
S31-S35
12 CARF - The Rehabilitation Accreditation Commission .Performance Indicators for Rehabilitation Programs (Version 1.1). Tucson, Arizona; CARF 1998
13
Druss B G, Miller C L, Rosenheck R A. et al .
Mental health care quality under managed care in the United States: A view from the Health Employer Data and Information Set (HEDIS).
American Journal of Psychiatry.
2002;
159
860-862
14
http://hprc.ncqa.org (eingesehen im November 2002).
15
Collopy B T.
Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient care.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
211-216
16
Egner U, Gerwinn H, Schliehe F.
Das bundesweite Reha-Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2002;
96
4-9
17
Donabedian A.
The role of outcomes in quality assessment and assurance.
Quality Review Bulletin.
1992;
11
356-360
18
Palmer R H.
Using health outcomes data to compare plans, networks and providers.
International Journal for Quality in Health Care.
1998;
10
477-483
19
Geraedts M, Selbmann H K, Ollenschläger G.
Beurteilung der methodischen Qualität klinischer Messgrößen.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2002;
96
91-96
20
Brook R H, Park R E, Chassin M R.
Predicting the appropriate use of carotid endarterectomy, upper gastrointestinal endoscopy, and coronary angiography.
New England Journal of Medicine.
1990;
323
1173-1177
21
Brook R H, McGlynn E A, Shekelle P G.
Defining and measuring quality of care: A perspective from US researchers.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
281-295
22
LaClair B J, Reker D M, Duncan P W. et al .
Stroke care: a method for measuring compliance with AHCPR guidelines.
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation.
2001;
80
235-242
23
Eldar R.
Quality of care in rehabilitation medicine.
International Journal for Quality in Health Care.
1999;
11
73-79
24
Cooper J K, Kohlmann T, Michael J A. et al .
Health outcomes. New quality measure for Medicare.
International Journal for Quality in Health Care.
2001;
13
9-16
25
Post M WM, Gerritsen J, Diederiks J PM. et al .
Measuring health status of people who are wheelchair-dependent: validity of the Sickness Impact Profile 68 and the Nottingham Health Profile.
Disability and Rehabilitation.
2001;
23
245-253
26
Bak P, Strohbach H, Venbrocks R A. et al .
Einfluss der stationären Rehabilitation nach der Hüft-TEP-Implantation auf den allgemeinen und krankheitsspezifischen Gesundheitsstatus - Kurzzeitergebnisse.
Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin.
2001;
11
129-132
27
Fuhrer M J.
Subjectifying quality of life as a medical rehabilitation outcome.
Disability and Rehabilitation.
2000;
22
48 481-489
28
Golden W.
Integrating health status into the quality equation.
International Journal for Quality in Health Care.
2001;
13
5-6
29
Schneeweiss S, Sangha O, Manstetten A. et al .
Patientenzentrierte Evaluation des Gesundheitszustands in einem longitudinalen Qualitätsmanagementsystem im Krankenhaus (QMK).
Gesundheitswesen.
2001;
63
205-211
30
Swain J A, Hartz R S.
Assessing quality in cardiac surgery: Why this is necessary in the twenty-first century.
Perfusion.
2000;
15
181-190
31 Iezzoni L I. Risk adjustment for Measuring Healthcare Outcomes. Chicago; Health Administration Press 1997
32
Newhouse J P.
Risk adjustment: Where are we now?.
Inquiry.
1998;
35
122-131
33
Burgess J F, Christiansen C L, Michalak S E. et al .
Medical profiling: Improving standards and risk adjustments using hierarchical models.
Journal of Health Economics.
2000;
19
291-309
34
Segal M E, Whyte J.
Modeling case mix adjustment of stroke rehabilitation outcomes.
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation.
1997;
76
154-161
35
Iezzoni L I, Shwartz M, Ash A S. et al .
Predicting in-hospital mortality for stroke patients: results differ across severity-measurement methods.
Medical Decision Making.
1996;
16
348-356
36
Elliott M N, Swartz R, Adams J. et al .
Case-mix adjustment of the National CAHPS Benchmarking Data 1.0: A violation of model assumption?.
Health Services Research.
2001;
36
555-573
37
Goldstein H, Spiegelhalter D J.
League tables and their limitations: Statistical issues in comparisons of institutional performance.
Journal of the Royal Statistical Society.
1996;
159
385-443
38
Oldridge N, Gottlieb M, Guyatt G. et al .
Predictors of health-related quality of life with cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction.
Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation.
1998;
18
95-103
39
Heinemann A W, Linacre J M, Wright B D. et al .
Prediction of rehabilitation outcomes with disability measures.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
1994;
75
133-143
40
Waldrop D, Lightsey J r OR, Ethington C A. et al .
Self-efficacy, optimism, health competence, and recovery from orthopedic surgery.
Journal of Counseling Psychology.
2001;
48
233-238
41
Kendell K, Saxby B, Farrow M. et al .
Psychological factors associated with short-term recovery from total knee replacement.
British Journal of Health Psychology.
2001;
6
41-52
42
Grahn B, Ekdahl C, Borgquist L.
Motivation as a predctor of change in quality of life and working ability in multidisciplinary rehabilitation.
Disability & Rehabilitation.
2000;
22
639-654
43
DeBerard M S, Masters K S, Colledge A L. et al .
Outcomes of posterolateral lumbar fusion in Utah patients receiving workers’ compensation: a retrospective cohort study.
Spine.
2001;
26
738-746
44
Kladny B, Albrecht C, Haase I. et al .
Ergebnisevaluation der stationären Rehabilitation nach Knieendoprothetik mit dem HSS-Score.
Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete.
2002;
140
37-41
45
Brook R H, Chassin M R, Fink A. et al .
A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies.
International Journal of Technology Assessment in Health Care.
1986;
2
53-63
46
Jäckel W H, Maier-Riehle B, Protz W. et al .
Peer-Review: Ein Verfahren zur Analyse der Prozessqualität stationärer Rehabilitationsmaßnahmen.
Die Rehabilitation.
1997;
36
224-232
47
Klein K, Farin E, Jäckel W H.
Strukturqualitätskriterien für muskulo-skelettale und kardiologische Rehabilitationseinrichtungen (eingereicht).
48 Farin E, Antes G. Forschungsintegration und Metaanalysen im Kontext Evidenz-basierter Medizin. Bengel J, Koch U Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitationsforschung Berlin; Springer 2000: 429-449
49
Normand S LT, McNeil B J, Peterson L E. et al .
Eliciting expert opinion using the Delphi technique: identifying performance indicators for cardiovascular disease.
International Journal for Quality in Health Care.
1998;
10
247-260
50
Rycroft-Malone J.
Formal consensus: the development of a national clinical guideline.
Quality in Health Care.
2001;
10
238-244
51
Trickey H, Harvey I, Wilcock G. et al .
Formal consensus and consultation: A qualitative method for development of a guideline for dementia.
Quality in Health Care.
1998;
7
192-199
52
McGlynn E A.
The outcomes utlity index: will outcomes data tell us what we want to know?.
International Journal of Quality in Health Care.
1998;
10
485-490
53
Schneeweiss S, Sangha O.
Leistungsvergleiche in der Medizin.
Deutsche Medizinische Wochenzeitschrift.
2001;
126
918-924
54
Gerdes N, Jäckel W H.
Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung.
Rehabilitation.
1995;
34
XIII-XXIII
55 Bührlen B. IRES-Indikatoren des Reha-Status. Schumacher J, Klaiberg A, Brähler E Diagnostische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden Göttingen; Hogrefe (im Druck)
56 Gerdes N, Weidemann H, Jäckel W H. Die PROTOS-Studie. Darmstadt; Steinkopff 2000
57 Bührlen B, Gerdes N, Zwingmann C. et al .Operationalisierung von Therapiezielen für die Überprüfung der Zielerreichung in der Rehabilitation. Bengel J, Jäckel WHJ Zielorientierung in der Rehabilitation. Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Freiburg/Bad Saeckingen Regensburg; Roderer 2000: 125-131
58
Smith A, Cardillo J E, Smith S C. et al .
Improvement scaling (rehabilitation version). A new approach to measuring progress of patients in achieving their individual rehabilitation goals.
Medical Care.
1998;
36
333-347
59
Protz W, Gerdes N, Maier-Riehle B. et al .
Therapieziele in der medizinischen Rehabilitation.
Rehabilitation.
1998;
37 (Suppl. 1)
S24-S29
60
Schuntermann M F.
ICIDH und Assessments.
Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin.
2001;
11
28-36
61
Sheahan S L, Simpson C, Rayens M K.
Nurse practioner peer review: process and evaluation.
Journal of the American Academy of Nurse Practioners.
2001;
13
140-145
62
Saturno P J, Palmer R H, Gascon J J.
Physician attitudes, self-estimated performance and actual compliance with locally peer-defined quality evaluation criteria.
International Journal for Quality in Health Care.
1999;
11
487-496
63
Wakefield D S, Helms C M.
The role of peer review in a health care organization driven by TQM/CQI.
The Joint Commission Journal of Quality Improvement.
1995;
21
227-231
64
Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al .
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I.
New England Journal of Medicine.
1991;
324
370-376
65
Farin E, Jäckel W H.
Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation.
Die Betriebskrankenkasse.
2001;
8/2001
376-381
66
Jäckel W H, Maier-Riehle B, Protz W. et al .
Peer-Review: Ein Verfahren zur Analyse der Prozessqualität stationärer Rehabilitationsmaßnahmen.
Die Rehabilitation.
1997;
36
224-232
67
Jäckel W H, Protz W, Maier-Riehle B. et al .
Qualitäts-Screening im Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung.
Deutsche Rentenversicherung.
1997;
9-10
575-591
68
Buetow S A, Coster G D.
New Zealand and United Kingdom experiences with the RAND modified Delphi approach to producing angina and heart failure criteria for quality assessment in general practice.
Quality in Health Care.
2000;
9
222-231
69
Farin E, Carl C, Lichtenberg S. et al .
Die Bewertung des Rehabilitationsprozesses mittels des Peer Review - Verfahrens: Methodische Prüfung und Ergebnisse der Erhebungsrunde 2000/2001 in den somatischen Indikationsbereichen (eingereicht).
70
Gandjour A, Lauterbach K W.
Beurteilung der Strukturqualität von Leistungserbringern. Entwicklung eines evidenzbasierten Fragebogens.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2001;
95
503-507
71
Jacob G, Bengel J.
Das Konstrukt Patientenzufriedenheit: Eine kritische Bestandsaufnahme.
Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie.
2000;
48
280-301
72
Nathorst-Böös J, Munck I ME, Eckerlund I. et al .
An evaluation of the QSP and the QPP: two methods for measuring patient satisfaction.
International Journal for Quality in Health Care.
2001;
13
257-264
73
Raspe H, Weber U, Voigt S. et al .
Qualitätssicherung durch Patientenbefragungen in der medizinischen Rehabilitation: Wahrnehmung und Bewertung von Rehastrukturen und -prozessen („Rehabilitandenzufriedenheit”).
Rehabilitation.
1997;
36
XXXI-XLII
74
West E.
Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care.
Quality in Health Care.
2000;
10
40-48
75
Farin E, Meixner K, Jacob A. et al .
Entwicklung und Validierung eines Fragebogens zur Erfassung der Mitarbeiterzufriedenheit in Rehabilitationskliniken.
Die Rehabilitation.
2002;
41
258-267
76
Asche-Matthey B, Follert P, Farin E.
Qualitätssicherung: Ein Mittel zur Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit?.
Wirtschaftspsychologie.
2001;
4
206-212
77
Follert P, Farin E, Asche-Matthey B. et al .
Mitarbeiterbefragungen: Bestandteil externer Qualitätssicherung und Input für das interne Qualitätsmanagement.
Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis.
2002;
5
127-130
78
Heaton C.
External peer review in Europe: an overview from the ExPeRT Project.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
177-182
79 Thomson O 'Brien MA, Oxman A D, Davis D A. et al .Educational outreach visits: Effects on professional practice and health care outcome. Cochrane Library, Issue 3, 2002 Oxford; Update Software 2002 2002
80
van Weert C.
Developments in professional quality assurance towards quality improvement: Some examples of peer review in the Netherlands and the United Kingdom.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
239-242
81
Bohigas L, Heaton C.
Methods for external evaluation of health care institution.
International Journal for Quality in Health Care.
2000;
12
231-238
82
Farin E, Gerdes N, Jäckel W H.
„Qualitätsprofile” von Rehabilitationskliniken als Instrument des Benchmarkings.
führen und wirtschaften im Krankenhaus.
2002;
1
69-72
83
http://hprc.ncqa.org/frameset.asp (eingesehen im Nov. 2002).
84
Elliott M N, Swarzt R, Adams J. et al .
Case-mix adjustment of the National CAHPS Benchmarking Data 1.0: A violation of model assumption?.
Health Services Research.
2001;
36
555-573
85
Kleinfeld A, Barth T, Reiland M.
Externe Qualitätssicherung der medizinischen Rehabilitation im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.
Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung.
2002;
96
11-16
86
Meixner K, Glattacker M, Gerdes N. et al .
Behandlungseffekte in Mutter-Kind-Einrichtungen - Ergebnisse des externen Qualitätsmanagements.
Die Rehabilitation.
2001;
40
280-288
87
Granger C V, Ottenbacher K J, Fiedler R C.
The Uniform Data System for Medical Rehabilitation.
Archieves of Physical Medicin and Rehabilitation.
1995;
74
62-66
88
Iwanenko W, Fiedler R C, Granger C V. et al .
The uniform data system for medical rehabilitation: report of first admissions to subacute rehabilitation for 1998.
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation.
2001;
80
56-61
89
Jäckel W H, Gerdes N, Herdt J. et al .
Wissensmanagement in der Rehabilitation - Vorschlag zu einer systematischen Entwicklung von Leitlinien.
Rehabilitation.
2002;
41
217-225
90
Bitzer E M, Aster-Schenck I U, Klosterhuis H. et al .
Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 1: Bewertende Literaturanalyse.
Rehabilitation.
2002;
41
226-236
91
DIMDI (Hrsg) .
Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit - ICF, www.dimdi.de (Buchveröffentlichung in Vorbereitung).
92
Rochell B, Roeder N.
DRGs als Grundlage der künftigen Krankenhausfinanzierung - Stand der Umsetzung und Einfluss auf die Rehabilitation.
Rehabilitation.
2002;
41
1-9
1 Die Begriffe „Indikator” und „Messgröße” werden hier gleichbedeutend verwendet. Sie sollen Maße bezeichnen, deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität erlaubt (z.B. Patientenzufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung, Mortalität, Einhaltung definierter medizinischer Standards).
3 Die Analysen beziehen sich auf diejenigen Patienten, die zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme auf der jeweiligen Dimension belasteter als 75% der Normalbevölkerung waren, so dass davon auszugehen ist, dass die jeweilige Dimension auch einen relevanten Zielbereich der Rehabilitationsmaßnahme darstellte. Diese sog. „belastungsorientierte Ergebnismessung” kann aufgrund eines statistischen Artefakts (Regression zur Mitte) mit artifiziell erhöhten Effektstärken verbunden sein. Dieses Phänomen stellt jedoch nicht die prinzipielle Aussage der Effektivität der stationären Rehabilitation infrage.
Dr. phil. Dipl. Psych. Erik Farin
Universitätsklinikum Freiburg, Abt. Qualitätsmanagement und Sozialmedizin
Breisacher Straße 62/Haus 4
79106 Freiburg
Email: farin@aqs.ukl.uni-freiburg.de