Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit

Zusammenfassung

Die absolute Risikoreduktion (ARR) ist im Gegensatz zur relativen Risikoreduktion (RRR) eine verlässliche und anerkannte Größe, um die Wirksamkeit von Behandlungsmaßnahmen zu beurteilen. Die „number needed to treat” (NNT) als ihr reziproker Wert bringt die Effektivität einer Behandlungsmaßnahme anschaulich zum Ausdruck.

Für den CSE-Hemmer Simvastatin ergab sich in der 4S-Studie für alle Todesfälle eine NNT von 164. In der kürzlich vorgelegten „Heart-Protection-Study” fand sich eine NNT von 278. Bei Thrombozytenaggregationshemmern (Acetylsalicylsäure) fand sich für alle Todesfälle eine NNT von 167, bei Beta-Blockern von 83 und bei ACE-Hemmern (Captopril) von 70.

Für den koronaren Bypass (CABG) ergab sich im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Behandlung eine NNT von 89. Die RITA 2-Studie hat gezeigt, dass die perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) im Rahmen der Sekundärprävention bei Patienten mit stabiler Angina pectoris die Mortalität und die Häufigkeit des Auftretens eines Herzinfarktes im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung nicht senkt, jedoch zu einer Verringerung der Angina-pectoris-Beschwerden führt.

Für die Beendigung des Rauchens fand sich hinsichtlich aller Todesfälle eine NNT von 62 und für regelmäßige körperliche Aktivität eine NNT von 136. Zur Wirksamkeit einer fettarmen Kost liegt eine ältere Untersuchung mit erstaunlich niedrigen NNT-Werten von 19 bzw. 32 vor. Multifaktorielle Interventionsstudien ergaben im Zusammenhang mit anderen Interventionen für die fettarme Kost ebenfalls eindrucksvolle Effekte bei der Sekundärprävention. Für eine „mediterrane Kost” wurde hinsichtlich Tod und Reinfarkt ein NNT-Wert von 33 gefunden, wobei der entsprechende NNT-Wert für die Summe dieser Endpunkte in der 4S-Studie 54 beträgt. Für die Wirksamkeit des Abbaus von chronischen Stressbelastungen fand sich in einer RCT für das Ereignis „kardialer Zwischenfall” eine NNT von 24, der entsprechende kombinierte Endpunkt in der 4S-Studie beträgt 34.

Als eine Schlussfolgerung ist angeführt, dass sich für die Gesamtheit der angeführten Lebensstil-Veränderungen ein potenzieller Nutzen ergibt, der mit den positiven Effekten der medikamentösen und der chirurgischen Therapie durchaus vergleichbar ist.

Literatur

• 1 Antiplatelet Trialists Collaboration . Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.  BMJ. 1994;  308 81-106
• 2 Blumenthal J A, Jiang W, Babyok M A. et al . Stress management and exercise training in cardial patients with myocardial ischemia.  Arch Intern Med. 1997;  157 2213-2223
• 3 De Longeril M, Salem P, Martin J L. et al . Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study.  Circulation. 1999;  99 779-785
• 4 Diel H. Reversing coronary heart disease. Totowa-New Yersey: Humana Press In: Temple NJ, Burkett DP, editors. Western diseases - their dietary prevention and reversibility 1994: 237-316
• 5 Greenhalgh T. Einführung in die Evidence-based medicine. Verlag Hans Huber, Bern-Göttingen-Toronto-Seattle 2000: 231
• 6 Haskell W L, Alderman E L, Fair J M. et al . Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardial events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP).  Circulation. 1994;  89 975-990
• 7 Heart Protection Study Collaborative Group . MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial.  Lancet. 2002;  360 7-22
• 8 Jaeschke R. Therapy and understanding the results. AMA press, Chicago In: Guyatt G, Ronné D (eds.). User’s guide of the medical literature 2002
• 9 Kolenda K D. Die koronare Herzkrankheit: Wie wirken sich Veränderungen des Lebensstils auf den Behandlungserfolg aus?.  intern prax. 2002;  42 695-708
• 10 Kolenda K D. Ernährungstherapie bei der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit.  intern prax. 1997;  37 701-720
• 11 Kolenda K D, Maurer S. Sport und Bewegungstherapie in stationären und ambulanten Herzgruppen in Abhängigkeit von Belastung und Belastbarkeit.  intern prax. 1999;  39 467-480
• 12 Kreuzer J, Kübler W. Sekundärprävention nach Herzinfarkt - therapeutische Effizienz-Kosten-Nutzen-Relation.  Internist. 2001;  42 713-719
• 13 Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H. et al .Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. Deutscher Ärzteverlag Köln 2000: 128-132
• 14 Leon A S, Conetti I, Jacobs D R, Rauramaa R. Leisure time, physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The Multiple-Risk-Factor-Intervention Trial.  JAMA. 1987;  258 2388-2395
• 15 Linden W, Stossel C, Maurice I. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease. A metaanalysis.  Arch Intern Med. 1996;  156 745-752
• 16 Lipid Study Group . Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of cholesterol levels.  N Engl J Med. 1998;  339 1349-1357
• 17 Meyer F W. Statine in der Sekundär- und Primärprävention der koronaren Herzkrankheit?.  intern prax. 1999;  39 849-858
• 18 Morrison L M. Reduction of mortality-rate in coronary atherosclerosis by low cholesterol, low fat diet.  Am Heart J. 1951;  42 538-554
• 19 Morrison L M. Diet in coronary atherosclerosis.  JAMA. 1960;  173 884-888
• 20 Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C. et al . Fettarme Diät und körperliches Training bei koronarer Herzkrankheit - Langzeitergebnisse der Sekundärprävention.  Dtsch Med Wochenschr. 1994;  119 7-12
• 21 O’Connor G T, Buring I E, Yusuf S. et al . An overview of randomised trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction.  Circulation. 1989;  80 234-244
• 22 Ornish D, Brown S E, Scherwitz L W. et al . Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial.  Lancet. 1990;  336 129-134
• 23 Ornish D, Scherwitz L W, Bellings J H. et al . Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease.  JAMA. 1998;  280 2001-2007
• 24 Pfeffer M A, Braunwald E, Moye L A. et al . Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators.  N Engl J Med. 1992;  327 669-677
• 25 Rautenstrauch I. Evidence-based medicine: Wie verlässlich sind die Beobachtungsstudien?.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 A13-A14
• 26 RITA-2-trial participants . Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial.  Lancet. 1997;  350 461-468
• 27 Rozanski A, Blumenthal J A, Kaplan I. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.  Circulation. 1999;  99 2192-2217
• 28 Sacks F M, Pfeffer M A, Moye L A. et al . The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.  N Engl J Med. 1996;  335 1001-1009
• 29 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group . Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).  Lancet. 1994;  344 1383-1389
• 30 Sellmayer A, Theissen K, Weber P C. Omega-3-Fettsäuren nach Myokardinfarkt: Senkung der Mortalität durch antiarrhythmische Effekte.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 1542-1546
• 31 Sudlow C, Baigent C, Lonn E. et al .Sekundärprävention koronarischämischer Komplikationen. Verlag Hans Huber, Bern-Göttingen-Toronto-Seattle In: Godlee F (Hrsg). Clinical Evidence. Die besten Studien für die beste klinische Praxis 2000: 67-99
• 32 Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction.  Arch Int Med. 2000;  160 939-944
• 33 Yusuf S, Wittes I, Friedman L. Overview of results of randomised clinical trials in heart disease. I. Treatment following myocardial infarction.  JAMA. 1988;  260 2088-2093
• 34 Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P. et al . Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the coronary artery bypass surgery trialists collaboration.  Lancet. 1994;  344 563-570