Management of Anorectal Injuries in Children: An Eighteen-Year Experience

Abstract

Anorectal injuries (ARI) are rare in childhood and yet occur due to sexual abuse and firearm injuries in developed countries. The labeling of ARI remains controversial in spite of a number of divergent reports over the past decade. We evaluated the surgical indications for primary repair of ARI without stoma, and also the potential risk factors affecting morbidity and mortality in children with ARI. Between 1983 and 2001, 41 children were diagnosed as ARI in our institution due to blunt or penetrating trauma. There were 17 male and 24 female patients. Causes of anorectal injury were blunt injuries in the majority of cases (56 %). Vagina and extremity fractures were the organs most frequently associated with ARI. There was isolated ARI in 49 % of cases. Intraperitoneal organ injury was found in 3 patients (7 %). The distribution of injury location according to the classification of ARI in our children was as follows: 10 % in G I, 32 % in G II, 51 % in G III, and 10 % in G V. Primary repair without colostomy was performed in 51 % of cases. Primary repair and diversion of faecal stream by loop colostomy was required in 20 (49 %) patients. Postoperative septic complications occurred in 29 % of cases. Some potential risk factors such as trauma mechanism and associated organ injury were not significantly correlated to postoperative septic complications, while other risk factors such as mode of treatment, time of operative intervention and contamination were significantly related to postoperative septic complications (p < 0.05). The sensitivity of trauma scoring systems for the estimation of postoperative complication occurrence was significant for ISS (p < 0.05) and ARI score (p < 0.05). The relative risk of developing a postoperative septic complication was higher than 2 for patients with ARI grade III, ISS > 15, primary repair + colostomy group, and time of operative intervention > 8 hours. A child in the colostomy + primary repair group died on the first postoperative day from rapidly progressing septicaemia and multiple organ failure (2.4 %).

The management of ARI can be carried out by primary repair procedure without colostomy in the majority of cases if the needed selectivity is established.

Résumé

Les plaies ano-rectales (ARI) sont rares chez l'enfant et surviennent après agression sexuelle et plaie par arme à feu dans les pays développés. La définition des ARI demeurent controversée en dépit d'un nombre de rapports divergents durant la dernière décade. Nous avons évalué les indications chirurgicales, la réparation primaire des ARI sans stomie, et aussi les facteurs de risque modifiant la morbidité et la mortalité des enfants avec ARI. De 1983 à 2001, 41 enfants avec un ARI présentaient un traumatisme fermé ou pénétrant. Il s'agissait de 17 garçons et de 24 filles. La cause de la blessure était un traumatisme fermé dans la majorité des cas (56 %). Les plaies vaginales et des extrémités étaient les traumatismes les plus fréquemment associés avec les ARI. Les ARI sont isolés dans 49 % des cas. Une plaie d'un organe intra-péritonéal est retrouvée chez 3 patients (7 %). La répartition de la localisation des blessures en fonction de la classification des ARI chez les enfants est la suivante: 10 % en G I, 32 % en G II, 51 % en G III, et 10 % en GIV. Une réparation primaire sans colostomie était réalisée dans 51 % des cas. Une réparation primaire et une diversion des selles par une colostomie étaient réalisées chez 20 patients (49 %). Les complications septiques post-opératoires surviennent dans 29 % des cas. Quelques facteurs potentiels de risque tels que le mécanisme des traumatismes et les blessures associées ne sont pas significativement corrélés avec les complications septiques post-opératoires, alors que d'autres facteurs de risque tels que le type de traitement, le délai de l'intervention et la contamination sont significativement liés aux complications septiques post-opératoires (p < 0,05). La sensibilité du trauma score system pour la survenue des complications post-opératoires étaient significatives pour ISS (p < 0,05) et le score des blessures ano-rectales (p < 0,5). Le risque relatif de développer une complication septique post-opératoire était supérieur à 2 chez les patients avec ARI grade III, ISS > 15, la réparation primaire avec colostomie et un délai d'intervention supérieur à 8 heures. Un enfant dans le groupe colostomie + réparation primaire mourrait dans le premier jour post-opératoire d'une septicémie rapidement évolutive et d'une défaillance multi-viscérale (2,4 %).

Le management des ARI peut être réalisé par une réparation primaire sans colostomie dans la majorité des cas.

Resumen

Las heridas ano-rectales (ARI) son raras en niños y suelen ocurrir en los países desarrollados como consecuencia de abuso sexual o de heridas por arma de fuego. Su tratamiento es controvertido a pesar de varias publicaciones realizadas en la última década. Evaluamos la indicaciones quirúrgicas del tratamiento primario sin estoma de las ARI y también los riesgos potenciales de morbilidad y mortalidad en ellas. Entre 1983 y 2001 diagnosticamos en nuestra institución 41 niños con ARI causadas por trauma romo o penetrante (17 niños y 24 niñas). Las causas fueron traumas romos en la mayoría de los casos (56 %). Las lesiones asociadas más frecuentes fueron las de la vagina y las fracturas de extremidades. La ARI era única en el 49 % de los casos y se asoció a lesiones de órganos intraperitoneales en 3 pacientes (7 %). La distribución de la localización de la lesión según la clasificación de las ARI en nuestros pacientes fue la siguiente: 10 % en G1, 32 % en G2, 51 % en G3 y 10 % en G5. Se realizó reparación primaria sin colostomía en el 51 % de los casos y con derivación fecal por colostomía en 20 (49 %). Hubo complicaciones sépticas postoperatorias en el 29 % de los casos. Algunos factores de riesgo potencial como el mecanísmo del trauma y las lesiones de órganos asociados no estaban correlacionadas significativamente con las complicaciones sépticas postoperatorias mientras otros factores de riesgo como el modo de tratamiento, el tiempo hasta la intervención y el grado de contaminación estaban significativamente relacionadas con dichas complicaciones (p < 0.05). La sensibilidad de los sistemas de estadiaje del trauma para la estimación de las complicaciones postoperatorias fue significativo para el ISS (p < 0.05) y para la puntuación de ARI (p < 0.05). El riesgo relativo de desarrollar complicaciones sépticas postoperatorias era mayor de 2 para los pacientes con ARI grado 3, para los ISS > 15, para los tratados primariamente con colostomía y para las intervenciones realizadas más de 8 horas después del trauma. Un niño con colostomía y reparación primaria murió en el primer día postoperatorio de septicemia y fallo multiorgánico rápidamente progresivos (2.4 %).

El tratamiento de la ARI puede ser llevado a cabo por reparación primaria sin colostomía en la mayoría de los casos si se selecciona adecuadamente los pacientes.

Zusammenfassung

Anorektale Verletzungen sind im Kindesalter selten und entstehen durch sexuellen Missbrauch und in Entwicklungsländern durch Schusswaffenverletzungen. Die Beurteilung der Verletzungen ist schwierig und auch die Behandlungsmethoden divergieren trotz zahlreicher Publikationen in den letzten 10 Jahren. In der vorliegenden Arbeit wird die chirurgische Indikation zur primären Korrektur anorektaler Verletzungen ohne Enterostoma überprüft, insbesondere im Hinblick auf potenzielle Risikofaktoren, welche die Mobilität und Motilität beeinflussen können.

Material und Methodik

Zwischen 1983 und 2001 wurden 41 Kinder mit einer anorektalen Verletzung, sei es stumpf oder penetrierend in unserer Klinik behandelt. 17 Kinder waren Knaben, 24 Mädchen. Die Ursache der anorektalen Verletzungen waren in der Mehrzahl der Fälle stumpfe Traumen (56 %). Besonders häufig waren die Vagina und Extremitätenfrakturen betroffen. Isolierte anorektale Verletzungen wurden in 59 % der Fälle beobachtet. Intraperitoneale Organverletzungen traten bei 3 Kindern (7 %) auf. Die Verteilung der Verletzungslokalisation entsprechend der Klassifikation anorektaler Verletzungen war in unserem Krankengut die folgende: 10 % G1-, 32 % G2-, 51 % G3- und 10 % G5-Verletzungen. Bei 51 % der Kinder wurde eine primäre Wiederherstellung der Verletzung ohne Kolostoma durchgeführt. Bei 59 % der Kinder (N = 20) wurde jedoch ein doppelläufiges Stoma angelegt. Postoperativ kam es bei 29 % der Fälle zu septischen Komplikationen, wobei potenzielle Risikofaktoren wie Traumamechanismus, Begleitverletzungen von Organen nicht signifikant mit der postoperativen Sepsisrate korrelierten. Von Bedeutung waren hingegen die Behandlungsmethodik, der Zeitraum bis zur definitiven Korrektur der Verletzung und die Kontamination (Signifikanz p < 0,05).

Die Sensitivität für den Traumascore im Hinblick auf die Abschätzung postoperativer Komplikationen war signifikant für ISS (p < 0,05) und den ARI-Score (p < 0,05). Das relative Risiko, postoperativ eine septische Komplikation zu entwickeln, war zweimal höher für anorektale Verletzungen Grad 3 (ISS < 15), primärer Verschluss mit Kolostomie und für operative Eingriffe, die erst 8 Stunden nach der Verletzung vorgenommen wurden. Ein Kind, bei dem eine primäre Rekonstruktion mit Kolostomie durchgeführt wurde, verstarb am postoperativen Tag aufgrund einer fulminanten Sepsis mit multiplem Organversagen.

Schlussfolgerungen

Bei der primären Behandlung anorektaler Verletzungen kann auf eine Kolostomie in der Mehrzahl der Fälle verzichtet werden, allerdings nur bei korrekter Auswahl im Hinblick auf das Infektionsrisiko des individuellen Patienten.

Key words

Anorectal trauma - postoperative complication - trauma score

Mots-clés

Traumatisme ano-rectal - complication post-opératoire - trauma score

Palabras clave

Trauma ano-rectal - complicación postoperatoria - puntuación de trauma

Schlüsselwörter

Anorektale Verletzungen - postoperative, septische Komplikationen - Traumascore - Kolostomie

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