Eingangsbelastung der Patient(inn)en und Ergebnisqualität der Rehabilitation nach Schlaganfall

Zusammenfassung

Die Rehabilitation nach Schlaganfall steht mit der Behandlung von Patient(inn)en, die häufig in ihren kognitiven und kommunikativen Funktionen stark eingeschränkt sind, vor ganz spezifischen Aufgaben und nimmt insofern eine gewisse Sonderstellung ein. Entsprechend wenig ist außerhalb der neurologischen Fachöffentlichkeit darüber bekannt, mit welchen Eingangsbelastungen und Schweregraden von Funktionseinschränkungen die Patient(inn)en zur Rehabilitation kommen und welche Verbesserungen erzielt werden. Die vorliegende Untersuchung beschreibt deshalb zunächst relativ ausführlich unausgelesene Stichproben konsekutiver Schlaganfall-Patient(inn)en (n = 758) aus drei neurologischen Kliniken der Wittgensteiner Kliniken AG (WKA). Dabei zeigt sich, dass das Patientengut der Kliniken sehr inhomogen ist und von Patienten ohne neurologische Funktionsausfälle bis zu intensivmedizinisch überwachungspflichtigen Patienten reicht, wobei der „case mix” in den drei Kliniken erhebliche Unterschiede aufweist. Die Prüfung der Ergebnisqualität bei Rehabilitationsmaßnahmen nach Schlaganfall steht u. a. vor dem methodischen Problem, dass einerseits viele Patient(inn)en in den Phasen B und C wegen neurologischer und neuropsychologischer Funktionsstörungen einen Patientenfragebogen nicht beantworten können, andererseits aber ein auf diese Patienten ausgerichteter Arztbogen bei den leichter beeinträchtigten Patienten der Phase D so starke „Deckeneffekte” erzeugt, dass Verbesserungen nicht mehr abgebildet werden können. In der vorliegenden Studie wurde deshalb ein Instrumentarium erprobt, das einen Arztbogen mit einem Patientenfragebogen kombiniert. Die Ergebnisse zeigen, dass etwa 50 % der Patient(inn)en nicht in der Lage waren, einen Patientenfragebogen zu beantworten. Die Funktionsparameter des Arztbogens zeigten am Ende der Maßnahmen hochsignifikante Verbesserungen, die als „starke” Effekte zu interpretieren sind (Effektstärken = 1,0 - 1,3). Für die neurologisch weniger beeinträchtigten Fälle ergaben sich im Patientenfragebogen IRES auf den somatischen und psychosozialen Skalen zu Reha-Ende ebenfalls starke Verbesserungen, die auch nach 6 Monaten noch knapp im Bereich „starker” Effekte lagen. Auf den Skalen der „Funktionsfähigkeit im Alltag” allerdings fielen die Effekte sehr viel niedriger aus. Abschließend konnten Prädiktoren sowohl für die Dauer der Maßnahmen (R² = 0,42) als auch für die Reha-Effekte (R² = 0,74) ermittelt werden. Solche Prädiktoren sollten u. a. bei Klinikvergleichen statistisch kontrolliert werden, um faire Vergleiche zwischen Kliniken mit unterschiedlichem „case mix” zu ermöglichen.

Abstract

Rehabilitation after stroke has to face specific problems when treating patients with more or less severe disabilities in cognition and communication. Correspondingly, stroke rehabilitation takes a special position within the larger field of rehabilitation, and relatively little is known outside the neurological scientific community about the status of patients at admission, the case mix in the centres and the short- and medium-term effects of rehabilitation. The present study describes in some detail the initial status in unselected samples of consecutive patients (n = 768) from three neurological rehabilitation centres. The description shows a very inconsistent picture in all centres, ranging from patients with no neurological deficits to patients needing intensive care. Across the centres, we found remarkable differences in case mix. In order to measure the effects of rehabilitation after stroke, an instrument was developed that combines a physicians’ questionnaire aiming at an assessment of the severely disabled cases with a patients’ questionnaire for the less severe cases for which the physicians’ questionnaire would show „ceiling effects” so that improvements could no longer be depicted. The application of the instrument showed that about 50 % of the sample were not capable of answering the patients’ questionnaire. For the patients with neurological deficits, the functional parameters of the physicians’ questionnaire showed significant improvements at discharge that can be interpreted as „strong” effects (effect sizes 1.0-1.3). For the patients with less severe deficits (and usually in later stages of the rehabilitation process), the patients’ questionnaire showed „strong” improvements on the somatic and psychosocial scales both at discharge and 6 months later. On the functional scales, however, only small improvements were found. Finally, predictors could be identified that explain a large amount of the variance for length of stay (R² = .42) as well as for the effects of rehabilitation (R² = .74). When comparing effects across rehabilitation units with differences of case mix, these predictors should be statistically controlled in order to assure fair comparisons.

Schlüsselwörter

Neurologische Rehabilitation - Schlaganfall - Rehabilitationseffekte - Messinstrumente - Prädiktoren - Rehabilitationsdauer

Key words

Neurological rehabilitation - stroke - rehabilitation effects - measurement instruments - predictors - length of stay

Literatur

• 1 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, BAR (Hrsg) Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Frankfurt/Main: BAR 1999
• 2 Brosseau L, Potvin L, Philippe P, Boulanger Y L. Post-stroke inpatient rehabilitation. II. Predicting discharge disposition.  Am J Phys Med Rehabil. 1996;  75 431-436
• 3 Brott T, Adams H P, Olinger C P. et al . Measurement of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.  Stroke. 1989;  20 864-879
• 4 Chemerinski E, Robinson R G, Kosier J T. Improved recovery in activities of daily living associated with remission of post stroke depression.  Stroke. 2001;  32 113-117
• 5 Cifu D X, Stewart D C. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions.  Arch Phys Med Rehabil. 1999;  80 (Suppl 1) S35-S39
• 6 Giaquinto S, Buzelli S, di Francesco S, Lottarini A, Montenero P, Tonin P, Nolfe G. On the prognosis of outcome after stroke.  Acta Neurol Scand. 1999;  100 202-208
• 7 Farin E, Jäckel W H. Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation.  Die Betriebskrankenkasse. 2001;  (8) 376-381
• 8 Franchignoni F P, Tesio L, Ricupero C, Martino M T. Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome.  Stroke. 1997;  28 1382-1385
• 9 Frommelt P. Schlaganfallrehabilitation. In: Frommelt P, Grötzbach H (Hrsg) NeuroRehabilitation: Grundlagen - Praxis - Dokumentation. Berlin 1999: 389-418
• 10 GERASS’95 - Geriatrisches Reha-Assessment Baden Württemberg 1995: . Ergebnisse einer multizentrischen Studie. Stuttgart; Sozialministerium Baden-Württemberg 1996
• 11 Gerdes N, Jäckel W H. Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung.  Rehabilitation. 1995;  34 XIII-XXIV
• 12 Gerdes N. Rehabilitationseffekte bei „zielorientierter Ergebnismessung”. Ergebnisse der IRES-ZOE-Studie 1996/97.  Deutsche Rentenversicherung. 1998;  (3 - 4) 217-237
• 13 Gerdes N, Weis J. Zur Theorie der Rehabilitation. In: Bengel J, Koch U (Hrsg) Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Berlin; Springer 2000: 41-68
• 14 Gerdes N, Weidemann H, Jäckel WH (Hrsg) Die PROTOS-Studie. Ergebnisse stationärer Rehabilitation in 15 Kliniken der Wittgensteiner Kliniken-Allianz. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 15 Gerdes N, Baum R, Greulich W, Schüwer U, Jäckel W H. Therapiedichte in der Rehabilitation nach Schlaganfall - Auswirkungen auf Reha-Effekte und Patientenzufriedenheit. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Tagungsband, 12. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 10. bis 12.03.2003 in Bad Kreuznach. DRV-Schriften 2003 (40): 387-389
• 16 Glader E L, Stegmayr B, Johansson L, Hulter-Asberg K, Wester P O. Differences in long-term outcome between patients treated in stroke units and in general wards: a 2-year follow-up of stroke patients in Sweden.  Stroke. 2001;  32 2124-2130
• 17 Götte H J, Vaterrodt T. Prognostische Kriterien der Rehabilitation des Schlaganfallpatienten.  Rehabilitation. 1999;  38 88-91
• 18 Grobbee D E, Koudstaal P J, Bots M L, Amaducci L A, Elwood P C, Ferro J, Freire de Concalves A. et al . Incidence and risk factors of ischaemic and haemorrhagic stroke in Europe. EUROSTROKE: A collaborative study among research centres in Europe: rationale and design.  Neuroepidemiology. 1996;  15 291-300
• 19 Harwood R H, Gompertz P, Pound P, Ebrahim S. Determinants of handicap 1 and 3 years after a stroke.  Disabil Rehabil. 1997;  19 205-211
• 20 Hesse S. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung des Schlaganfalls. In: Mauritz KH (Hrsg) Rehabilitation nach Schlaganfall. Stuttgart; 1994: 9-14
• 21 Hiedl C, Schoff-Tams K, Welter F L. Klinische Neuropsychologie. In: Welter FL, Schönle PW (Hrsg) Neurologische Rehabilitation. Stuttgart; Gustav Fischer 1997: 141-154
• 22 Hummelsheim H. Grundlagen. In: Hummelsheim H (Hrsg) Neurologische Rehabilitation: Neurologische Grundlagen - Motorische Störungen - Behandlungsstrategien - Sozialmedizin. Berlin; 1998: 3-64
• 23 Inouye M, Kishi K, Ikeda Y, Takada M, Katoh J, Iwahashi M, Hayakawa M, Ishihara K, Sawamura S, Kazumi T. Prediction of functional outcome after stroke rehabilitation.  Am J Phys Med Rehabil. 2000;  79 513-518
• 24 Jorgensen H S, Nakayama H, Raaschou H O, Olsen T S. Stroke. Neurologic and functional recovery: The Copenhagen Stroke Study.  Phys Med Rehabil Clin N Am. 1999;  10 887-906
• 25 Krause A. Vergütungssysteme als eine Möglichkeit der Beeinflussung von Leistungserbringern in der stationären Rehabilitation. Unveröffentlichte Diplomarbeit. Zwickau: Westsächsische Hochschule Zwickau (FH), Fachbereich Gesundheits- und Pflegewissenschaften 2001
• 26 Kwakkel G, Wagenaar R C, Kollen B J, Lankhorst G J. Predicting disability in stroke - A critical review of the literature.  Age and Ageing. 1996;  25 479-489
• 27 Kwakkel G, Wagenaar R C, Koelman T W, Lankhorst G J, Koetsier J C. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis.  Stroke. 1997;  28 1550-1556
• 28 Langhorne P, Duncan P. Does the organization of post acute care really matter?.  Stroke. 2001;  32 268-274
• 29 Lenz M J, Hochreutener M A. Das Projekt LORAS und Qualitätssicherung: in vier Jahren von Input- zu Outcome-orientierter Finanzierung im Gesundheitswesen.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. 2001;  95 225-228
• 30 Lofgren B, Nyberg L, Osterlind P O, Gustafson Y. In-patient rehabilitation after stroke: outcomes and factors associated with improvement.  Disabil Rehabil. 1998;  20 55-61
• 31 Mahoney F I, Barthel D W. Functional evaluation: The Barthel Index.  Md State Med J. 1965;  14 61-65
• 32 Masur H. Skalen und Scores in der Neurologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme 2000
• 33 Mayo N E, Wood-Dauphinee S, Ahmed S, Gordon C, Higgins J, McEwen S, Salbach N. Disablement following stroke.  Disabil Rehabil. 1999;  21 258-268
• 34 Nikolaus T, Jamour M. Wirksamkeit von speziellen Schlaganfalleinrichtungen (Stroke Units) in der Behandlung des akuten Schlaganfalls.  Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 2000;  33 96-101
• 35 Paolucci S, Antonucci G, Gialloretti L E, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L, Palombi L. Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome: the prominent role of neuropsychological disorders.  Eur J Neurol. 1996;  36 385-390
• 36 Partridge C, Mackenzie M, Edwards S, Reid A, Jayawardena S, Guck N, Potter J. Is dosage of physiotherapy a critical factor in deciding patterns of recovery from stroke: a pragmatic randomised controlled trial.  Physiother Res Int. 2000;  5 230-240
• 37 Poeck K. Neurologie. Berlin; Springer 1994
• 38 Pohjasvaara T, Vataja R, Leppavuori A, Kaste M, Erkinjuntti T. Depression is an independent predictor of poor long-term functional outcome post-stroke.  Eur J Neurol. 2001;  8 315-319
• 39 Pound P, Tilling K, Rudd A G, Wolfe C D. Does patient satisfaction reflect differences in care received after stroke?.  Stroke. 1999;  30 49-55
• 40 Raspe H, Voigt S, Herlyn K, Feldmeier U, Meier-Rebentisch K. Patienten-„Zufriedenheit” in der medizinischen Rehabilitation - ein sinnvoller Outcome-Indikator?.  Gesundheitswesen. 1996;  58 372-378
• 41 Raspe H, Weber U, Voigt S, Kosinski A, Petras H. Qualitätssicherung durch Patientenbefragungen in der medizinischen Rehabilitation: Wahrnehmungen und Bewertungen von Rehastrukturen und -prozessen („Rehabilitandenzufriedenheit”).  Rehabilitation. 1997;  36 XXXI-XLII
• 42 Schönle P W. Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) - eine frührehabilitationsorientierte Erweiterung des Barthel-Index.  Rehabilitation. 1995;  34 69-73
• 43 Schönle P W. Frühe Phasen der Neurologischen Rehabilitation: Differentielle Schweregradbeurteilung bei Patienten in der Phase B und C. In: Welter FL, Schönle PW (Hrsg) Neurologische Rehabilitation. Stuttgart; Gustav Fischer 1997: 330-334
• 44 Schönle P W, Stemmer B. Neurologische Rehabilitation in den Phasen B, C, D, E - Praxis und Prognose. Bad Honnef; Hippocampus 2000
• 45 Schönle P W, Ritter K, Diesener P, Ebert J, Hagel K-H, Hauf D, Herb E, Hülser P-J, Lipinski C, Manzl G, Maurer P, Schmalohr D, Schneck M, Schumm F. Frührehabilitation in Baden-Württemberg - Eine Untersuchung aller Frührehabilitationseinrichtungen Baden-Württembergs.  Rehabilitation. 2001;  40 123-130
• 46 Schuntermann M F. Hinweise auf Bewertungsinstrumente zur Qualitätssicherung in der Rehabilitation - Blatt 2: Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung. Vorwort.  Die Rehabilitation. 1995;  34 XIII
• 47 Schwartz FW, et al (Hrsg) Gutachten - Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland. Lengerich, Berlin u. a; Pabst Science Publishers 1999
• 48 Shah S, Vanclay F, Cooper B. Efficiency, effectiveness and duration of stroke rehabilitation.  Stroke. 1990;  21 241-246
• 49 Slade A, Tennant A, Chamberlain M A. A randomized controlled trial to determine the effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting.  J Rehab Med. 2002;  34 260-266
• 50 van de Weg F B, Kuik D J, Lankhorst D J. Post-stroke depression and functional outcome: a cohort study investigating the influence of depression on functional recovery from stroke.  Clin Rehabil. 1999;  13 268-272
• 51 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, VDR (Hrsg) Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Abschlussberichte - Band III, Arbeitsbereich „Rehabilitationskonzepte”, Teilband 3. Frankfurt/M; VDR 1991
• 52 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, VDR Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation. Rehabilitation 1995 34: 119-127
• 53 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, VDR Statistik Rehabilitation des Jahres 1999, Bd. 134, 5.00 M RV. Frankfurt/M; VDR 2000
• 54 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, VDR (Hrsg) Das Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung in der medizinischen Rehabilitation. Instrumente und Verfahren. DRV-Schriften 2000 (18)
• 55 Ween J E, Alexander M P, D’Esposito M, Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting.  Neurology. 1996;  47 388-392
• 56 Welter F L. Statistik. In: Welter FL, Schönle PW (Hrsg) Neurologische Rehabilitation. Stuttgart; Gustav Fischer 1997: 370-376
• 57 Wilkerson D L, Batavia A L, DeJong G. Use of functional status measures for payment of medical rehabilitation services.  Arch Phys Med Rehabil. 1992;  73 111-120