Biventrikuläre Thrombenauflösung und Antikörper-Bildung unter Lepirudin-Therapie - Erwiderung

Wir danken Herrn Kollegen Nowak für seinen informativen Leserbrief zu unserer Kasuistik [1], in dem er folgert, dass eine Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung, DIG) die beschriebene Gerinnungsstörung und die spätere Subarachnoidalblutung ausgelöst habe. Wir können uns dieser Schlussfolgerung nicht anschließen.

Bei unserem Patienten lag weder eine Grunderkrankung vor, die zur Entwicklung einer DIG prädisponiert, noch konnte laboranalytisch eine DIG nachgewiesen werden. Es trat eine isolierte Verminderung der Fibrinogen- und Prothrombinkonzentration auf. Die für eine DIG typische Kombination aus einer Thrombozytopenie, einer Verminderung der prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren und des Inhibitors Antithrombin lag nicht vor. Auch die von Nowak diskutierte differenzialdiagnostische Überlegung einer Thrombozytenfunktionsstörung konnten wir bei normwertigen Thrombozytenzahlen und normwertigen Thrombozytenfunktionstesten ausschließen.

In seiner weiteren Argumentation geht Nowak davon aus, dass zum Zeitpunkt der letztlich letalen intrazerebralen Blutung eine Hirudinrestwirkung vorgelegen habe. Auch dies kann ausgeschlossen werden, da es mit Absetzen des Hirudins am 18. Tag zu einem schnellen Abfall der Hirudin-Plasmakonzentrationen, gemessen mit der Ecarinzeit, kam. Bereits am 19. Tag war im Plasma kein Hirudin mehr nachweisbar. Die beschriebene Gerinnungsstörung trat dann mit einer zeitlichen Latenz von 3 Tagen nach Absetzen des Hirudins und nach Normalisierung der Gerinnungsparameter auf.

Wie in der Diskussion zur Pathogenese dieser Kasuistik dargelegt, sind fraglos eine Reihe von pathophysiologischen Mechanismen denkbar, die zu einem isolierten Prothrombin- und Fibrinogenmangel führen könnten. Diese reichen von einem spezifischen Syntheseausfall bis hin zu einer selektiven Umsatzstörung beider Faktoren. Wir konnten im Serum des Patienten einen hochtitrigen, gegen Hirudin gerichteten Antikörper nachweisen, der gleichzeitig eine Prothrombin-aktivierende Eigenschaft aufweist.

Wir stimmen zu, dass diese Befunde im vorliegenden Fallbericht nicht im Detail dargestellt und damit auch nicht diskutiert wurden. Eine ausführlichere Darstellung dieser immunologischen und enzymkinetischen Untersuchungen hätte jedoch den Rahmen der Kasuistik weit überschritten, in deren Mittelpunkt die klinische Beschreibung einer ungewöhnlichen immunologisch-bedingten Gerinnungsstörung stand.

Literatur

• 1 Skowasch D, Pötzsch B, Kuntz-Hehner S. et al . Biventrikuläre Thrombenauflösung und Antikörper-Bildung unter Lepirudin-Therapie.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 1531-1534