Download PDF
Zentralbl Chir 2003; 128(11): 944-951
DOI: 10.1055/s-2003-44802
Originalarbeiten und Übersichten

© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Management von Gallengangverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie

Management of Bile Duct Injuries Following Laparoscopic CholecystectomyM. Heise1 , S. C. Schmidt1 , A. Adler2 , R. E. Hintze2 , J. M. Langrehr1 , P. Neuhaus 1
  • 1Charité Campus Virchow Klinikum, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
  • 2Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie, Gastroenterologie, Endokrinologie und Stoffwechsel, Abteilung für Interdisziplinäre Endoskopie, Humboldt Universität zu Berlin
Further Information

Publication History

Publication Date:
11 December 2003 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Einleitung: Wir berichten über unsere Ergebnisse bei der Behandlung von Gallengangverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie und stellen einen Algorithmus für die Behandlung dieser Komplikationen vor.
Patienten und Methoden: Im Zeitraum von Januar 1990 bis März 2002 wurden insgesamt 175 Patienten wegen Gallengangverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie behandelt. Die Gallengangverletzungen wurden entsprechend dem Ausmaß, der anatomischen Lokalisation und der Pathogenese in 5 Typen klassifiziert. Zur Identifizierung von Risikofaktoren, die den postoperativen Verlauf hinsichtlich biliärer Komplikationen beeinflussen, wurde eine Uni- und Multivariatanalyse durchgeführt.
Ergebnisse: Bei 4 Patienten lag eine periphere Galleleckage (Typ A) vor. Bei 92 % der Patienten war die endoskopische Therapie erfolgreich. Bei 8 Patienten lag eine Okklusion des Hauptgallenganges durch einen Clip vor (Typ B). In 5 von 6 Fällen mit einem inkompletten Verschluss des Hauptgallenganges war die alleinige endoskopische Behandlung ausreichend. 52 Patienten wurden wegen einer tangentialen Läsion behandelt (Typ C). Hier war in 35 Fällen (67 %) die endoskopische Behandlung erfolgreich, während bei 17 Patienten (33 %) eine chirurgische Rekonstruktion notwendig war. Bei 27 Patienten lag eine komplette Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus (DHC) vor (Typ D). In allen Fällen wurde eine chirurgische Rekonstruktion durchgeführt. Von 42 Patienten mit einer späten Gallengangstenose konnten 35 Patienten erfolgreich endoskopisch behandelt werden. Insgesamt wurde bei 55 Patienten eine chirurgische Rekonstruktion der Gallenwege durchgeführt, bei 114 Patienten war die endoskopische Therapie erfolgreich und bei 6 Patienten reichte die alleinige sonographiegestützte Drainage aus. Bei 11 von 55 operierten Patienten (20 %) traten im Verlauf biliäre Komplikationen auf. Risikofaktoren für Komplikationen waren inadäquate Voroperationen, Rekonstruktionen bei Peritonitis und kombinierte Verletzungen von rechter Leberarterie und Hauptgallengang. Nach einem medianen Follow-up von 44,6 Monaten (2-109 Monate) sind - einschließlich der Patienten, die sich wegen einer Komplikation einem Folgeeingriff unterziehen mussten - 51 von 55 (93 %) operierten Patienten beschwerdefrei.
Schlussfolgerung: Während vor allem die peripheren Verletzungen sowie kleinere tangentiale Läsionen und kurzstreckige Stenosen endoskopisch behandelt werden können, erfordern die komplexen und ausgedehnten Verletzungsmuster sowie langstreckige Stenosen in der Regel eine chirurgische Rekonstruktion. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine interdisziplinäres endoskopisch chirurgisches Behandlungskonzept.

Abstract

Introduction: The aim of the present study is to analyse our experience in the treatment of bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy and to propose an algorithm for the management.
Patients and methods: From January 1990 to March 2002 175 patients with biliary tract injury sustained during laparoscopic cholecystectomy were treated at our institution. We divided the injuries into five basic types according to the mechanism, localisation and time of manifestation of the lesion. Risk factors affecting the outcome after operative repair were analysed by uni- and multivariate analysis.
Results: There were 46 patients with peripheral bile leak (Type A). Endoscopic treatment was successful in 92 %. 8 patients presented with an occlusion of the common bile duct (CBD) (Type B). Five of 6 patients with an incomplete occlusion of the CBD could be treated by endoscopic options. Of 52 patients that presented a lateral lesion of the CBD (Type C), endoscopic treatment was successful in 35 patients (67 %), but surgical treatment was necessary in 17 (33 %). 27 patients with a complete transsection of the CBD required surgical reconstruction. Endoscopic treatment was successful in 34 of 42 patients with a late stenosis of the CBD. 11 of 55 patients (20 %) developed postoperative biliary complications. Univariate analysis identified three factors to be significant predictors of outcome: 1. attempts of repair before referral, 2. combined bile duct and hepatic artery injury, 3. Reconstruction in a situation of peritonitis. After a median follow-up of 44.6 months (2-109) a successful outcome was obtained in 51 of 55 (93 %) patients, including those requiring a secondary procedure for recurrent stricture.
Conclusions: Peripheral leakages, small lateral lesions and short stenosis usually can be treated endoscopically. Extended lateral injuries, complete CBD transsections and long stenoses require surgical therapy. For a successful therapy a specialized multidisciplinary team is crucial.

Schlüsselwörter

Laparoskopische Cholezystektomie - Gallengangverletzung - Management von Gallengangverletzungen

Key words

Laparoscopic cholecystectomy - bile duct injury - management of bile duct injuries

Literatur

  • 1 Adamsen S, Hansen O H, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage J G, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series.  J Am Coll Surg. 1997;  184 571-578
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 2 Ahrend A, Pitt H A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of the biliary tract.  World J Surg. 2001;  25 1360-1365
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 3 Asbun H J, Rossi R L, Lowell J A, Munson J L. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management.  World J Surg. 1993;  17 547-552
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 4 Bauer T W, Morris J B, Lowenstein A, Wolferth C, Rosato F E. The consequences of a major bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 61-66
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 5 Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart LH (Hrsg). The biliary tract. V. Churchill Livingstone Inc., Edingburgh 1982; 209-218
  • 6 Bjorkman D J, Carr-Locke D L, Lichtenstein D R, Ferrari A P, Slivka A, Van Dam J, Brooks D C. Post surgical bile leaks: endoscopic obliteration of the transpapillary pressure is enough.  Am J Gastroenterol. 1995;  90 2128-2133
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 7 Blumgart L H, Kelley C J, Benjamin I S. Benign bile duct stricture following cholecystectomy: critical factors in management.  Br J Surg. 1984;  71 836-843
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 8 Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, Branch S, Chari R, Cucchiaro G, Murray E, Pappas T, Cotton P, Meyers W C. Management of major bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy.  Ann Surg. 1993;  217 532-540
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 9 Buell J F, Cronin D C, Funaki B, Koffron A, Yoshida A, Lo A, Leef J, Millis J M. Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy.  Arch Surg. 2002;  137 703-710
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 10 Carroll B J, Friedman R L, Liberman M A, Philipps E H. Routine cholangiography reduces sequelae of common bile duct injuries.  Surg Endosc. 1996;  10 1194-1197
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 11 Contractor Q Q, Dubian M K, Boujemla M, Contractor T Q. Endoscopic therapy after laproscopic cholecystectomy.  J Clin Gastroenterol. 2001;  33 218-221
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 12 Davidoff A M, Pappas T N, Murray E A, Hilleren D J, Johnson R D, Baker M E, Newman G E, Cotton P B, Meyers W C. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.  Ann Surg. 1992;  215 196-202
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 13 Davids P H, Ringers J, Rauws E A, de Wit L T, Huibregtse K, van der Heyde M N, Tytgat G N. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: the value of endoscopic retrograde cholangiopancreaticography.  GUT. 1993;  34 1250-1254
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 14 De Wit L T, Rauws E A, Gouma D J. Surgical management of iatrogenic bile duct injury.  Scand J Gastroenterol. 1999;  230 89-94
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 15 Deziel D J, Millikan K W, Economou S G, Doolas A, Ko S, Airan M C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4 292 hospitals and an analysis of 77 604 cases.  Am J Surg. 1993;  165 9-14
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 16 Fletcher D R, Hobbs M ST, Tan P, Valinsky L J, Hockey R L, Pikora T J, Knuiman M W, Sheiner H J, Edis A. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. A population based study.  Ann Surg. 1999;  229 449-457
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 17 Gupta N, Solomon H, Fairchild R, Kaminski D L. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries.  Arch Surg. 1998;  133 176-181
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 18 Kullman E, Borch K, Lindstrom E. et al . Value of routine operative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy.  Br J Surg. 1996;  83 171-175
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 19 Kurumi Y, Tani T, Hanasawa K, Kodama M. The prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation.  Surg Laparosc Endosc. 2000;  10 192-199
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 20 Lillemoe K D, Martin S A, Cameron J L, Yeo C J, Talamini M A, Kaushal S, Coleman J A, Venbrux A C, Savader S J, Osterman F A, Pitt H A. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: follow-up after combined radiological and surgical management.  Ann Surg. 1997;  225 459-468
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 21 Lillemoe K D, Melton G B, Cameron J L, Pitt H A, Campbell K A, Talamini M A, Sauter P A, Coleman J A, Yeo C J. Postoperative bile duct strictures: Management and outcome in the 1990s.  Ann Surg. 2000;  232 430-441
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 22 Lillemoe K D, Petrofski J A, Chotti M A, Venbrux A C, Cameron J L. Isolated right segmental hepatic duct injury: a diagnostic and therapeutic challenge.  J Gastrointest Surg. 2000;  4 168-177
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 23 Lillemoe K D. Benign postoperative bile duct strictures.  Bailliere's Clin Gastroenterol. 1997;  11 749-779
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 24 Ludwig K, Wuschek M, Lorenz D. Value of intraoperative cholangio-graphy in laparoscopic cholecystectomy.  Zentralbl Chir. 1997;  122 1078-1082
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 25 Mays E T, Conti S. Hepatic artery ligation.  Surgery. 1979;  86 536-543
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 26 MacFadyen B V, Vecchio R, Ricardo A E, Mathis C R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience.  Surg Endosc. 1998;  12 315-321
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 27 Mirza D F, Narsimham K L, Ferrazneto B H, Mayer A D, Mc Master P, Buckels J AC. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: referral pattern and management.  Br J Surg. 1997;  84 786-790
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 28 Murr M M, Gigot J F, Nagorney D M, Harmsen W S, Ilstrup D M, Farnell M B. Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries.  Arch Surg. 1999;  134 604-610
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 29 Nealon W H, Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct strictures.  Ann Surg. 1996;  223 639-648
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 30 Neuhaus P, Schmidt S C, Hintze R E, Adler A, Veltzke W, Raakow R, Langrehr J M, Bechstein W O. Classification and treatment of bile duct lesions following laparoscopic cholecystectomy.  Chirurg. 2000;  71 166-183
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 31 Nomura T, Shirai Y, Sasagawa M, Wakai T, Hatakeyama K. Anomalous insertion of the right hepatic duct into the cystic duct: report of a case diagnosed before laparoscopic cholecystectomy.  Surg Laparosc Endosc. 1999;  9 211-212
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 32 Northover J MA, Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implication.  Br J Surg. 1979;  66 379-384
    Search in Google Scholar
  • 33 Peters J H, Ollila D, Nichols K E, Gibbons G D, Davanzo M A, Miller J, Front M E, Innes J T, Ellison E C. Diagnosis and management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy.  Surg Laparosc Endosc. 1994;  4 163-170
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 34 Prat F, Pelletier G, Ponchon T, Fritsch J, Meduri B, Boyer J, Person B, Bretagne J F. What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy?.  Endoscopy. 1997;  29 341-348
    Search in Google Scholar
  • 35 Rantis P C, Greenlee H B, Pickleman J, Prinz R A. Laparoscopic bile duct injuries: more than meets the eye.  Am Surg. 1993;  59 533-540
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 36 Ress A M, Sarr M G, Nagorney D M, Farnell M B, Donohue J H, McIlrath D C. Spectrum and management of major bile duct complications of laparoscopic cholecystectomy.  Am J Surg. 1993;  165 553-662
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 37 Rokke O, Sondenaa K. Traumatic and postoperative ischemic liver necrosis: Causes, risk factors and treatment.  Dig Surg. 2000;  17 595-601
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 38 Rossi R L, Schirmer W J, Braasch J W, Sanders L B, Munson J L. Laparoscopic bile duct injuries. Risk factors, recognition, and repair.  Arch Surg. 1992;  127 596-602
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 39 Siewert J R, Ungeheuer A, Feussner H. Gallenwegsläsionen bei laparoskopischer Cholezystektomie.  Chirurg. 1995;  65 748-757
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 40 Stewart L, Way L W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: factors that influence the results of treatment.  Arch Surg. 1995;  130 1123-1129
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 41 Strasberg S M., Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.  Ann Surg. 1995;  180 101-125
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 42 Sutherland F, Launois B, Staescu M, Campion J P, Spiliopoulos Y, Stasik C. A refined approach to the repair of postcholecystectomy bile duct strictures.  Arch Surg. 1999;  134 299-302
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 43 Terblanche J, Allison H F, Northover J MA. An ischemic basis for biliary strictures.  Surgery. 1983;  94 52-57
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 44 The Southern Surgeons Club . A prospective analysis of 1 518 laparoscopic cholecystectomies.  N Engl J Med. 1991;  324 1073-1078
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 45 Walsh R M, Henderson F M, Vogt D P, Mayes J T, Grundfest- Broniatowski S, Gagner M, Ponsky J L, Hermann R E. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 458-462
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 46 Weber J, Adamek H E, Riemann J F. Endoscopic stent placement and clip removal for common bile duct stricture after laparoscopic cholecystectomy.  Gastrointest Endosc. 1992;  38 181-182
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 47 Wherry D C, Marohn M R, Malanoski M P, Hetz S P, Rich N M. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense.  Ann Surg. 1996;  224 145-154
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar

S. C. Schmidt

Charité Campus Virchow Klinikum

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Phone: +49/30/4 50-55 20 01

Fax: +49/30/4 50-55 29 00

Email: sven.schmidt@charite.de