Sonografischer Nachweis nicht palpabler Implanon®-Implantate mit Tissue Harmonic Imaging - drei Fallberichte

Einführung

Implanon® ist ein 4 cm langes und 2 mm durchmessendes Stäbchen aus Ethylenvinylazetat (Abb. [1]), das nach subdermaler Platzierung an der Innenseite eines Oberarms während drei Jahren den Desogestrelmetaboliten Etongestrel freisetzt (Merki-Feld GS et al. Nonpalpable ultrasonographically not detectable Implanon rods can be localized by magnetic resonance imaging. Contraception 2001; 63: 325 - 328; Lantz A et al. Ultrasound characteristics of subdermally implanted Implanon contraceptive rods. Contraception 1997; 56: 323 - 327; Croxatto HB et al. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. An overview of the data. Contraception 1998; 58: 91S - 97S; Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon: practical considerations. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 Suppl 2: 29 - 34). Ein Pearl-Index von 0,0 belegt, dass eine zuverlässige und risikoarme Langzeitkontrazeption erreicht wird (Croxatto HB et al. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. An overview of the data. Contraception 1998; 58: 91 - 97).

Abb. 1 Darstellung eines Implanon®-Implantats. Implanon® ist ein 4 cm langes und 2 mm durchmessendes Stäbchen aus Ethylenvinylazetat.

In der Regel bleibt das Implantat palpabel, bei unsicherem Palpationsbefund werden bildgebende Verfahren, insbesondere die Sonografie, eingesetzt (Lantz A et al. Ultrasound characteristics of subdermally implanted Implanon contraceptive rods. Contraception 1997; 56: 323 - 327). Für nicht palpable, sonografisch nicht auffindbare Implantate wurde die Magnetresonanztomografie (MRT) als geeignetes bildgebendes Verfahren empfohlen (Merki-Feld GS et al. Nonpalpable ultrasonographically not detectable Implanon rods can be localized by magnetic resonance imaging. Contraception 2001; 63: 325 - 328).

Binnen zweier Monate wurden uns drei Patientinnen zugewiesen, bei denen ein Implanon®-Implantat weder palpabel war noch in einer auswärtig durchgeführten Ultraschalluntersuchung lokalisiert werden konnte. Bei einer Patientin waren zusätzlich zwei MRT durchgeführt worden. In allen drei Fällen konnte das Implantat mit einem kommerziell erhältlichen Ultraschallsystem (Logiq 9, GE Medical Systems, Milwaukee, Wisc., USA) unter Verwendung einer 50 mm breiten mehrfrequenten Linear-array-Matrix-Sonde (10 - 14 MHz; Typ M12L) rasch und zweifelsfrei lokalisiert werden. Für den Tissue-Harmonic-Imaging-Modus (THI) wurde eine Einschallfrequenz von 10 MHz, für den Standardmodus eine Einschallfrequenz von 14 MHz gewählt.

Fallbeschreibung Fall 1 Eine 31-jährige Patientin wurde uns zugewiesen, weil sich der niedergelassene Gynäkologe, den die Patientin zur Implanon®-Implantation aufgesucht hatte, unsicher war, ob das Implantat tatsächlich und regelrecht positioniert sei. In der durch ihn daraufhin vorgenommenen Sonografie kam das Implantat nicht zur Darstellung. Seit der - mutmaßlichen - Implantation waren zwei Wochen vergangen, als die Patientin bei uns vorstellig wurde. Die Palpation der Region um die Insertionsstelle ergab keinen eindeutigen Tastbefund. Nach Aufsetzen der Ultraschallsonde unmittelbar oberhalb der noch angedeutet sichtbaren Insertionsstelle konnte das Implantat tief im subkutanen Fettgewebe detektiert werden. Sonografisch ließ sich in der longitudinalen Schnittebene eine breite bandförmige dorsale Schallauslöschung (Abb. 2 a) darstellen, respektive in der transversalen Schnittebene eine kurzstreckige Schallauslöschung (Abb. 2 b). Die zweifelsfreie Darstellung gelang bereits ohne Anwählen des THI-Modus, wenn auch die Abgrenzbarkeit insbesondere transversal etwas schwieriger war als in der nachfolgend mit THI vorgenommenen Dokumentation. Abb. 2 Sonografische Darstellung eines Implanon®-Implantats mit einer Mehrfrequenz-Ultraschallsonde in der longitudinalen (a) und transversalen (b) Ebene mit Tissue Harmonic Imaging (THI); Patientin aus Fall 2.

Fall 2

Eine 38-jährige Patientin wünschte drei Jahre nach Einsetzen eines Implanon®-Implantats dessen Entfernung. Aufgrund der erhobenen Anamnese konnte von einer tatsächlich erfolgten Implantation ausgegangen werden. Die Stelle an der Innenseite des linken Oberarms, die von der Patientin als Implantationsstelle angegeben wurde, imponierte inspektorisch und palpatorisch unauffällig, insbesondere war keine Struktur tastbar, die dem Implantat entsprechen konnte; die gesamte übrige linke Oberarminnenseite stellte sich klinisch ebenfalls unauffällig dar.

Zunächst wurde das von der Patientin angegebene Insertionsareal sonografiert; bereits initial wurde der THI-Modus angewählt. Die Sonde wurde im Folgenden quer zur Oberarmachse langsam nach proximal geführt. Etwa 15 cm von der Insertionsstelle entfernt fiel eine kleine Signalunregelmäßigkeit mit mäßig intensiver homogener dorsaler Schallabschwächung auf. Nach 90°-Kehren der Ultraschallsonde konnte das typische longitudinale Bild eines Implanon® zur Darstellung gebracht werden. Der Bereich wurde mit einem Farbstift markiert, das Implantat kurz darauf erfolgreich entfernt.

Fall 3

Eine 41-jährige Patientin begehrte drei Jahre nach Implantation die Entfernung des Implanon®-Implantats; auswärtig gelang mittels Sonografie die Lokalisation des Implantats nicht. Zwei anschließend durchgeführte MRT führten ebenfalls nicht zur Lokalisation. Auch bei dieser Patientin konnte das Implantat im Rahmen der in unserem Institut vorgenommenen Sonografie rasch und zweifelsfrei an der Innenseite des proximalen Oberarms 6 mm tief im subkutanen Fettgewebe lokalisiert werden, und zwar etwa 2 cm lateral der noch als Narbe erkennbaren Einführungsstelle.