Finanzierbarkeit steigender Gesundheitsausgaben in Deutschland: eine makroökonomische Betrachtung

Zusammenfassung

Die Diskussion über die nachhaltige Finanzierbarkeit der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland leidet unter zahlreichen terminologischen Unschärfen. Wir betrachten die Entwicklung des Gesundheitssektors und differenzieren zwischen der grundsätzlichen Finanzierbarkeit, der tatsächlichen Finanzierung als den realen Zahlungsströmen und der Finanzierungsbereitschaft. Wir abstrahieren von der konkreten Finanzierung sowie den damit zusammenhängenden distributiven Aspekten und konzentrieren uns aus einer makroökonomischen Perspektive auf die Finanzierbarkeit und ihre Abhängigkeit vom realen Wirtschaftswachstum. Wir definieren die Grenze der Finanzierbarkeit als dann erreicht, wenn der Zuwachs des realen Bruttoinlandsprodukts vollständig vom Anstieg der realen Gesundheitsausgaben aufgezehrt wird, das heißt, wenn steigende Ausgaben für Gesundheit kein weiteres Wachstum der für konsumtive Ausgaben in anderen Sektoren verfügbaren Mittel erlauben würden. Unter der Annahme eines um zwei Prozentpunkte pro Kopf und Jahr schnelleren Wachstums der Gesundheitsausgaben verglichen mit dem Bruttoinlandsprodukt finden wir eine Finanzierbarkeit für mindestens weitere 50 Jahre, sofern das reale jährliche Pro-Kopf-Wirtschaftswachstum 1 % übersteigt. Bei niedrigerem Wirtschaftswachstum nimmt die Dauer der Finanzierbarkeit überproportional stark ab. Innerhalb dieses durch die maximale Finanzierbarkeit definierten Rahmens wird die Finanzierungsbereitschaft zum entscheidenden Faktor für das zukünftige Wachstum des Gesundheitssektors. Für die Finanzierungsbereitschaft dürften die Präferenzen der Bevölkerung, der Gegenwert medizinischer Maßnahmen und distributive Aspekte eine zunehmend wichtige Rolle spielen.

Abstract

Currently, debate in Germany about the sustainability of social security systems often suffers from imprecise use of terminology. Analyzing the health care sector, we propose to differentiate more clearly between affordability (or ability to pay), financing (or actual flow of funds), and willingness-to-pay. On this basis, we assess, from a macroeconomic perspective, affordability of future health care spending increasing at a faster rate than gross domestic product (GDP). Further, we analyze how affordability depends on real economic growth. Abstracting from distributional issues, we define affordability in marginal terms; its limit being reached when the annual increase of health spending would fully absorb the growth of GDP available for consumption. Assuming a two-percentage-point gap between real per-capita growth in health care costs and growth in GDP, we find affordability for at least another 50 years, providing the real per-capita economic (GDP) growth rate exceeds one percent. At GDP growth rates lower than one percent, so defined affordability declines rapidly. Within this framework of maximum affordability, actual willingness-to-pay will be decisive for future growth of health care spending. Factors increasingly determining willingness-to-pay are likely to include societal preferences, the value of medical care, and distributional issues.

Gesundheitsausgaben - Wirtschaftswachstum - Finanzierbarkeit - Sensitivitätsanalyse

Health care spending - economic growth - affordability - sensitivity analysis

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1 Exemplarisch seien hier genannt: K. Zok (2002) und H.-D. Nolting und J. Wasem (2002).

2 Das Defizit der GKV belief sich im Jahr 2002 auf 2,96 Mrd. € und im 1. Halbjahr 2003 auf weitere 1,8 Mrd. €. Quelle: http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/aktuelles/pm/bmgs03/bmgs3_3714.cfm [17.11.2003].

3 Beispielsweise ergab die Janssen-Cilag-Bevölkerungsstudie 2002, dass sich rund 40 % der Befragten mit ihren Anliegen in der Gesundheitspolitik nicht gut vertreten fühlen (H.-D. Nolting und J. Wasem, 2002).

4 1977: Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz; 1982: Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz; 1983/84: Haushaltsbegleitgesetze; 1989: Gesundheitsreformgesetz (GRG); 1993: Gesundheitsstrukturgesetz (GSG); 1996: Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996; 1997: Beitragsentlastungsgesetz; 1998: GKV-Finanzstärkungsgesetz; 1999: Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung; 2000: GKV-Gesundheitsreform 2000; 2001: Festbetrags-Anpassungsgesetz (FBAG) und Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG); 2002: Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen und Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der GKV; 2003: Fallpauschalengesetz (FPG) und Beitragssatzsicherungsgesetz; 2004: GKV-Modernisierungsgesetz (GMG); außerdem elf (2. - 12.) SGB-V-Änderungsgesetze seit 1992.

5 Der für konsumtive Ausgaben verfügbare Zuwachs wird reduziert durch die Notwendigkeit investiver Ausgaben zur Aufrechterhaltung der ökonomischen Leistungsfähigkeit - wir nehmen diesen Anteil in unserem Modell für Deutschland mit 15 % des BIP an (siehe Methoden). Unsere Definition entspricht in ihrem Ansatz einem Gedanken, den J. R. Hicks (1939; p. 172) der Messung des Einkommens zugrunde legte: „The purpose of income calculations in practical affairs is to give people an indication of the amount which they can consume without impoverishing themselves.”

6 HCFA; jetzt: Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des Gesundheitsministeriums der Vereinigten Staaten (U.S. Department of Health and Human Services) in Baltimore, Maryland.

7 Denkbar wäre auch eine weitere Reduzierung um die Produktions- und Importabgaben abzüglich Subventionen. Da wir an dieser Stelle im Gegensatz zu den Reinvestitionen durchaus politischen Handlungsspielraum sehen, haben wir uns für die Bereinigung um die Abschreibungen entschieden.

8 Dieser Wert ergibt sich aus Gleichung (4), wenn als Startjahr 2001 gewählt wird unter Bezugnahme folgender Werte: um die Abschreibungen bereinigtes reales Bruttoinlandsprodukt pro Einwohner 20 446 €; reale Gesundheitsausgaben pro Einwohner: 2 578 €; Quellen: [30] [45].

9 Das optimistische Szenario entspricht den Annahmen der „Rürup-Kommission” [35], während das pessimistische Szenario mit den Annahmen der Kommission „Soziale Sicherheit - zur Reform der sozialen Sicherungssysteme” [16] korrespondiert. Allerdings sind die Prämissen der Kommission „Soziale Sicherheit” nicht vollständig transparent.

10 Der Anteil des Anstiegs der Gesundheitsausgaben an dem Anstieg des Bruttoinlandsprodukts erreicht die 100 %-Marke einige Jahre später, als die Wachstumsraten nicht gesundheitsbezogener Ausgaben negativ werden. Dies liegt daran, dass wir das Bruttoinlandsprodukt nicht vollständig in Gesundheitsausgaben und nicht gesundheitsbezogene Ausgaben aufgeteilt haben. In unserem Modell ergibt sich - wie im Abschnitt Methodik erläutert - das Bruttoinlandsprodukt aus der Summe der Gesundheitsausgaben, der nicht gesundheitsbezogenen Ausgaben und der Abschreibungen als Maß der Investitionen.

11 Wir verzichten hier auf eine Darstellung für alle Szenarien, denn die Unterschiede zwischen den drei betrachteten Szenarien sind bezüglich des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP nur marginal.