Standardisierung des radiologischen Befundberichtes - Norm DIN 6827-5

Zusammenfassung

Zielsetzung : Nach der aktuellen Röntgenverordnung muss über jede Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen auch ein Befund erhoben werden. Da die Röntgenverordnung dessen Inhalt nicht weiter spezifiziert, wurde im Normenausschuss Radiologie (NAR) eine Norm entwickelt, die eine solche Spezifikation liefert. Der Anwendungsbereich dieser Norm wurde über die Röntgenverfahren hinaus auf alle bildgebenden Verfahren in der medizinischen Diagnostik ausgedehnt. Methode: Der radiologische Befundbericht beschreibt die Untersuchung eines Patienten. Die Inhalte sind entsprechend dem „DICOM Structured Report”-Informationsmodell in Form eines Dokumentenbaumes strukturiert. Der Befund muss in Papierform oder digital archiviert werden. Ergebnisse: Der Befundbericht ist thematisch in 6 Abschnitte unterteilt. Innerhalb der Abschnitte werden die Angaben in den kleinsten, noch sinnvollen Informationseinheiten spezifiziert. Für jede Angabe ist festgelegt, ob sie zwingend vorgeschrieben ist oder optional enthalten sein darf. Schlussfolgerung: Die verabschiedete Norm definiert den Befund inhaltlich so, dass er im Sinne der aktuellen Röntgenverordnung verwendet werden kann. Strukturelle Vorgaben ermöglichen eine Vereinheitlichung der Präsentation des Befundes, beispielsweise in der Papierform. Durch die konsequente Orientierung an DICOM wurden die Weichen für eine Integration des medizinischen Inhaltes eines Befundes in künftige internationale Standards gestellt.

Abstract

Purpose: According to the current German “Rules and Regulation for the Application of X-rays” (RöV), a radiological report has to be issued whenever a person undergoes an examination involving x-rays. Since the RöV is not specific as to its contents, the German Radiology Standards Committee (NAR) has developed a standard for the reports. The scope of this reporting standard was expanded beyond x-ray procedures to all imaging modalities. Materials and Methods: The radiologic report describes the type of examination performed on the patient. Following the “DICOM Structured Report” information model, the report is structured in form of a document tree. The report must be archived in printed form or digitally. Results: The report is thematically divided into six sections. Within each section, the data are condensed to the smallest still meaningful information unit. For each entry, it is stated whether it is obligatory or optional. Conclusion: The reports according to the standards of the NAR comply with the RöV. Standards prescribing a structure can be used as guide for uniform reporting, as appropriate for printed reports. By consistently following the DICOM standards, future international standards for medical contents can be integrated into radiologic reports.

Key words

Digital imaging and communications in medicine (DICOM) - radiological report - standardization

Literatur

• 1 Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte. Ministerialblatt für das Land Nordrhein-Westfalen, 19. August 2003.  31 789
• 2 Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV) vom 30. April 2003 (ausgegeben zu Bonn am 5. Mai 2003).  Bundesgesetzblatt. 2003;  Teil I (17) 605