Diagnostik und Therapie der Colitis Ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen[*]

Vorbemerkungen

Die Colitis ulcerosa (CU) ist neben dem Morbus Crohn die wichtigste chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Ihre Inzidenz liegt in Europa bei 5 bis 25 pro 100 000 Einwohner, wobei in Deutschland zuletzt 6 pro 100 000 Einwohner angegeben wurden [1]. Daraus ergibt sich rechnerisch eine Prävalenz von ca. 2,1/1000 Einwohner und eine Zahl von 168 000 Betroffenen allein in Deutschland. Nach Shivananda liegt in Europa die höchste alterspezifische Inzidenz bei den 20- bis 34-Jährigen vor [2]. Somit haben die meisten Patienten mit CU ihre Erkrankung während ihres gesamten beruflichen Lebens. Daraus folgt, dass durch die Erkrankung nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.), sondern auch in erheblichem Umfang indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausfälle etc.) entstehen. Neueste Untersuchungen gehen davon aus, dass bei CED 69 % der Gesamtkosten den indirekten Kosten zuzuordnen sind [3]. Allein für direkte Kosten im ambulanten Sektor werden jährlich im Mittel 3171 € für Patienten mit CU ausgegeben [4]. An Gesamtkosten wurden am Universitätsklinikum Ulm im Mittel knapp 17 000 € pro Jahr für einen Patienten mit CU errechnet. Im Durchschnitt liegen die tatsächlichen Kosten für Patienten mit CU vermutlich niedriger, weil die Kostenerhebung an einem Patientenkollektiv einer Universitätsambulanz erhoben wurde. Insgesamt entfielen 45 % der direkten Kosten allein auf Arzneimittelkosten [3]. Somit werden allein in Deutschland bis zu 3 Milliarden € für die Versorgung von Patienten mit CU aufgewendet, davon 2/3 für Arbeitsausfall und Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit. Bis zu 400 Millionen € werden allein für Medikamente von Patienten mit CU ausgegeben.

Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sind sehr variabel. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik und abgestuften Therapie in der klinischen Praxis. Zur CU liegt bisher eine Leitlinie der DGVS vor [5], die mit der vorliegenden evidenzbasierten Form aktualisiert wird. Im Folgenden werden der organisatorische Ablauf sowie Besonderheiten zu einzelnen Patientenuntergruppen dargestellt, da diese Besonderheiten themenübergreifend von Bedeutung sind. Weiterhin betrifft eine mögliche Medikamenteninteraktion mehrere Kapitel und soll daher hier bereits erwähnt werden. So können 5-Aminosalizylate (Mesalazin, Sulfasalazin, Olsalazin oder Balsalazid) die Verstoffwechselung von Azathioprin und seinem Metaboliten 6-Mercaptopurin hemmen. Daher sollte bei gleichzeitigem Einsatz von 5-Aminosalizylaten und Azathioprin/6-Mercaptopurin besonders auf die Möglichkeit einer Leukopenie geachtet werden [6]. Manche Experten empfehlen sogar eine einschleichende Dosierung von Azathioprin immer dann, wenn ein dadurch späterer Wirkungseintritt klinisch vertretbar ist. Eine Evidenz durch eine entsprechende Studie zu dieser Empfehlung existiert jedoch nicht. Viele andere Experten empfehlen daher direkt die volle Azathioprin/6-Mercaptopurin-Dosis zu geben und sorgfältig das Blutbild zu kontrollieren. Da im Vorfeld die Methodik der Konsensusüberarbeitung neu gestaltet wurde, wird dieser Bereich in einem eigenen Artikel erläutert.

2 Mitgetragen durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie, die Deutsche Gesellschaft für Pathologie, die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirugie, die Deutsche Röntgengesellschaft, das Deutsche Kolloquium für psychosomatische Medizin und die Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung.

Literatur

• 1 Timmer A. Epidemiologie der CED. Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Das CED-Handbuch für Klinik und Praxis. 1. Auflage Stuttgart, New York; Thieme 2004: 8-19
• 2 Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R. et al . Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD).  Gut. 1996;  39 690-697
• 3 Rosch M, Leidl R, Tirpitz C. et al . [Cost measurement based on a cost diary in patients with inflammatory bowel disease].  Z Gastroenterol. 2002;  40 217-228
• 4 Ebinger M, Leidl R, Thomas S. et al . Cost of outpatient care in patients with inflammatory bowel disease in a German University Hospital.  J  Gastroenterol Hepatol. 2004;  19 192-199
• 5 Stange E F, Riemann J, von Herbay A. et al . Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen.  Z Gastroenterol. 2001;  39 19-20
• 6 Lowry P W, Franklin C L, Weaver A L. et al . Leucopenia resulting from a drug interaction between azathioprine or 6-mercaptopurine and mesalamine, sulphasalazine, or balsalazide.  Gut. 2001;  49 656-664
• 7 Rajwal S R, Puntis J W, McClean P. et al . Endoscopic rectal sparing in children with untreated ulcerative colitis.  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;  38 66-69
• 8 Sawczenko A, Sandhu B K. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland.  Arch Dis Child. 2003;  88 995-1000
• 9 Kugathasan S, Judd R H, Hoffmann R G. et al . Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study.  J Pediatr. 2003;  143 525-531
• 10 Gremse D A, Crissinger K D. Ulcerative colitis in children: medical management.  Paediatr Drugs. 2002;  4 807-815
• 11 Keller K M. CED Betreuung von Kindern. Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Das CED Manual für Klinik und Praxis. 1st edn Stuttgart, New York; Thieme 2004: 205-224
• 12 Korelitz B I. Inflammatory bowel disease and pregnancy.  Gastroenterol Clin North Am. 1998;  27 213-224
• 13 Olsen K O, Joelsson M, Laurberg S. et al . Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis.  Br J Surg. 1999;  86 493-495
• 14 Norgard B, Puho E, Pedersen L. et al . Risk of congenital abnormalities in children born to women with ulcerative colitis: a population-based, case-control study.  Am J Gastroenterol. 2003;  98 2006-2010
• 15 Willoughby C P, Truelove S C. Ulcerative colitis and pregnancy.  Gut. 1980;  21 469-474
• 16 Nielsen O H, Andreasson B, Bondesen S. et al . Pregnancy in ulcerative colitis.  Scand J Gastroenterol. 1983;  18 735-742
• 17 Rajapakse R O, Korelitz B I, Zlatanic J. et al . Outcome of pregnancies when fathers are treated with 6-mercaptopurine for inflammatory bowel disease.  Am J Gastroenterol. 2000;  95 684-688
• 18 Francella A, Dyan A, Bodian C. et al . The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study.  Gastroenterology. 2003;  124 9-17
• 19 Lobel E Z, Korelitz B I, Xuereb M A. et al . A search for the optimal duration of treatment with 6-mercaptopurine for ulcerative colitis.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 462-465
• 20 Gurudu S, Fiocchi C, Katz J A. Inflammatory bowel disease.  Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;  16 77-90
• 21 Das Leitlinien Manual. Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in der Medizin.   Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2001;  95 (Suppl 1) 1-84

2 Mitgetragen durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie, die Deutsche Gesellschaft für Pathologie, die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirugie, die Deutsche Röntgengesellschaft, das Deutsche Kolloquium für psychosomatische Medizin und die Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung.