Radiotherapie der endokrinen Orbitopathie

Zusammenfassung

Die endokrine Orbitopathie (EO) ist die häufigste extrathyreodale Manifestation des Morbus Basedow, der Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, wobei der genaue Pathomechanismus der Entstehung bisher noch unverstanden ist. Bei der Immunthyreopathie vom Hashimoto-Typ stellt ein Exophthalmus eine absolute Rarität dar. Die Therapie der mittleren und schweren Verlaufsform der EO ist teilweise noch mit unbefriedigenden Ergebnissen verbunden, da trotz mehrerer Therapieoptionen (Glukokortikoidtherapie, Radiotherapie, Immunsuppression, Operation), eine Verbesserung, der oftmals die Patienten sehr beeinträchtigenden Symptome nur zwischen 40 - 70 % erreicht wird [2]. Die Erkrankung stellt somit weiterhin hohe Anforderungen an die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fächer Allgemeinmedizin, Endokrinologie, Ophthalmologie und Strahlentherapie. Der Einsatz der Radiotherapie bei dieser Erkrankung wird derzeitig kontrovers diskutiert. Hierzu tragen die sehr unterschiedlichen Ergebnisse der klinischen Studien bei, die bisher zu diesem Thema durchgeführt wurden. Die Radiotherapie ist jedoch im deutschsprachigen Raum als Therapieoption, vor allem bei den mittleren Erkrankungsklassen (Klasse 2 - 5 nach NO SPECS), insbesondere wenn Augenmuskelfunktionsstörungen vorliegen, fest etabliert. Im vorliegenden Artikel sollen die Durchführung, die Dosierungen, die Fraktionierung sowie die Risiken und Nebenwirkungen der Radiotherapie beschreiben werden. Insgesamt wird die Strahlenbehandlung als wirksam und sicher eingeschätzt. Eine Therapie mit Glukokortikoiden kann zuvor oder simultan zur Strahlenbehandlung gegeben werden. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist die richtige Auswahl an Patienten, die von einer Radiotherapie profitieren. Ausgehend von der Erkenntnis, dass die Erkrankung über einen Zeitraum von 2 - 5 Jahren verläuft, die dann in einen Restzustand übergeht, wird der Einsatz der Radiotherapie in der frühen, aktiven Phase angestrebt. Ein Modell, um die Wirkung der Radiotherapie bei der EO zu erklären, existiert derzeitig noch nicht [20]. Alle bisher verwendeten Strahlendosen wurden empirisch an retrospektiv ausgewerteten Kollektiven ermittelt. Kürzlich erschienen die Ergebnisse einer Umfrage aller deutschen Strahlentherapien initiiert von der Arbeitsgemeinschaft „gutartige Erkrankungen” der DEGRO (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie) zum Thema [10]. Die meisten Therapieeinrichtungen in Deutschland führen die Bestrahlung mit 8 bis 10 × 1,8 - 2,0 Gy 5 × wöchentlich bis 16 oder 20 Gy durch. Zwei kürzlich erschienene prospektive deutsche Studien wiesen die Äquivalenz der Wirksamkeit einer Therapie im Niedrigdosisbereich bis 2,4 Gy sowie einer niedrig dosierten, über einen längeren Zeitraum applizierten Bestrahlung gegenüber einer Standardtherapie mit 20 Gy nach [6] [11]. Somit kann bisher noch keine definitive Empfehlung über die Dosierung oder Fraktionierung ausgesprochen werden. Im Jahre 2003 hat sich die erste europäische Gruppe zur Erforschung der endokrinen Orbitopathie gegründet (European Group on Graves’ Orbitopathy experience-EUGOGO), um in multizentrischen Studien die Therapieergebnisse der EO zu verbessern.

Abstract

Graves’ ophthalmopathy (GO) is the most frequent extrathyroidal manifestation of Graves’ disease, an autoimmune disorder of the thyroid, whereas the precise pathogenesis still remains unclear. In Hashimoto’s thyroiditis the occurrence of proptosis is an extremely rare event. The therapy for middle and severe courses of GO shows in partly disappointing results, although several therapy modalities are possible (glucocorticoid therapy, radiotherapy, antithyroid drug treatment, surgery). All these therapies lead in only 40 - 70 % to an improvement of the pathogenic symptoms. An intensive interdisciplinary cooperation is necessary to satisfy the requirements for the treatment of Graves’ ophthalmopathy. As a consequence of the very different results of the few of clinical studies that were accomplished with reference to this topic, treatment by radiotherapy in the management of the disease is presently controversially discussed. In the German-speaking countries the radiotherapy is, however, firmly established as a therapy option in the treatment of the moderate disease classes (class 2 - 5 according to NO SPECS), especially if diplopia is present. This article describes the sequences, dosages and fractionation schemes as well as the risks and side effects of the radiotherapy. Altogether, radiotherapy is assessed as an effective and sure method. The administration of glucocorticoids can take place before the beginning of or during the radiotherapy. For the success of treatment the correct selection of patients who may possibly profit from a radiotherapy is absolutely essential. By realising that GO proceeds normally over a period of 2 - 5 years, which is followed by a period of fibrotic alteration, the application of the radiotherapy in the early, active phase is indispensable. A precise explanation for the effects of radiotherapy in treatment of the GO does not exist at present. The determination of the most effective irradiation doses was made from retrospectively evaluated collectives. Recently the results of a national survey of all German RT departments were published, initiated by the working group of the DEGRO (German Society of Radiooncology). In the most of the German radiooncology departments irradiation with 8 to 10 × 1.8 - 2.0 Gy 5 × weekly to 16 or 20 Gy is standard. Two recently published prospective German studies pointed out the equivalence of the effectiveness of a short therapy in low dose ranges up to 2.4 Gy as well as of a low proportioned irradiation during a longer period in relation to a standard therapy with 20 Gy. That is why at the moment it is not possible to give a definite recommendation with reference to dosages or the fractionation schemes. In 2003 the first European group (European Group on Graves’ Orbitopathy Experience - EUGOGO) was founded for pursuing investigations of GO in multi-centric studies, mainly to improve therapy results.

Schlüsselwörter

Endokrine Orbitopathie - Radiotherapie - Nebenwirkungen

Key words

Graves’ ophthalmopathy - radiotherapy - toxicity

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