Appropriateness of Invasive Cardiovascular Interventions in German Hospitals (2000 - 2001): An Evaluation Using the RAND Appropriateness Criteria[*]

Abstract

Objective: Germany has the highest per capita rate of percutaneous transluminal coronary angioplasties (PTCAs) in Europe and the third highest per capita rate of heart surgeries requiring a heart-lung machine. The goal of this study was to evaluate the appropriateness of PTCA, coronary artery bypass graft (CABG), and carotid endarterectomy (CEA) in German hospitals using RAND appropriateness criteria. Methods: A retrospective study in 121 randomly selected German hospitals (52 % of all hospitals contacted) was performed from December 2000 to August 2001. A total of 361 patients were enrolled providing information on the appropriateness of 128 PTCAs, 92 CABGs, and 141 CEAs. Results: Inappropriateness rates were 2 % (95 % CI 0 - 5 %), 4 % (95 % CI 1 - 9 %), and 3 % (95 % CI 1 - 7 %) for PTCA, CABG, and CEA, respectively. The overall rate of uncertain procedures was 42 % (95 % CI 36 - 47 %). Only 38 % (95 % CI 32 - 45 %) of patients who received a coronary intervention had had a pre-interventional stress test. Conclusions: The study yielded little overt overuse in the performance of PTCAs, CABGs, and CEAs, but potentially large underuse of stress tests. Despite a high per capita rate of invasive cardiovascular interventions in Germany, the rate of inappropriate procedures was not larger than in other countries.

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Percutaneous transluminal coronary angioplasty - coronary artery bypass - carotid endarterectomy

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5 Reprinted from Eur J Cardio-thorac Surg 24, Gandjour A, Neumann I, Lauterbach KW, “Appropriateness of invasive cardiovascular interventions in German hospitals (2000 - 2001): an evaluation using the RAND appropriateness criteria”, p 571 - 579, Copyright 2003, with permission from Elsevier.

Appendix A

Development of indications and of appropriateness criteria

The process of developing the RAND appropriateness criteria has been described in detail elsewhere [[3], [4]]. In brief, expert panelists were provided with literature on the efficacy of coronary revascularization procedures. This was followed by an iterative rating process in which expert panelists rated a list of clinical scenarios that described hypothetical patients who might be considered for coronary revascularizations on a scale of 1 - 9. One meant the procedure was highly inappropriate and 9 meant it was highly appropriate. A procedure was defined as appropriate if its expected health benefit exceeded the expected risks by a sufficiently wide margin. All indications with a median rating of 7 - 9, rated without disagreement, were classified as appropriate; those with a median rating of 1 - 3, rated without disagreement, were classified as inappropriate; and those with a median rating of 4 - 6, as well as indications rated with disagreement, regardless of the median, were classified as uncertain. Finally, a procedure was defined as necessary if it met all of the following criteria: (1) the procedure was appropriate; (2) it would be improper care not to offer the procedure to a patient; (3) there was a reasonable chance that the procedure would benefit the patient; and (4) the magnitude of the expected benefit was not small.

Appendix B

Participating study centers that agreed to have their names listed

PTCA: Kerckhoff-Klinik GmbH, Bad Nauheim; Herz- und Gefäßklinik, Bad Neustadt a. d. Saale; Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen; DRK-Kliniken Westend, Berlin; Krankenhaus Am Urban, Berlin; Universitätsklinikum Charité, Berlin; Augusta-Krankenanstalt GmbH, Bochum; Abteilung für Kardiologie, Zentralkrankenhaus Links der Weser, Bremen; Herzzentrum Cottbus, Cottbus; Klinikum für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie und Kardiologie, Coswig; Herzzentrum Duisburg, Duisburg; Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf; Zentrum Innere Medizin, Klinikum der Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen; Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Frankfurt a. Main; Allgemeines Krankenhaus Altona, Hamburg; Krankenhaus St. Georg, Hamburg; Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg; Zentrum für Innere Medizin und Dermatologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover; Klinik für Innere Medizin, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena; Krankenhaus Porz am Rhein, Köln; Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln, Köln; Herzzentrum Lahr, Lahr/Baden; Herzzentrum Leipzig GmbH, Universität Leipzig, Leipzig; Klinikum der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg; Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz; Klinik für Innere Medizin und Kardiologie, Philipps-Universität Marburg, Marburg; Krankenhaus Bethanien für die Grafschaft Moers, Moers; Universitätsklinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, München; Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München; Medizinische Einrichtungen, Universitätsklinikum, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster; Ruppiner Kliniken GmbH, Neuruppin; St. Theresien-Krankenhaus GmbH, Nürnberg; Klinikum Süd, Nürnberg; Marien Hospital, Osnabrück.

CABG: Herzchirurgische Klinik, Zentralklinikum Augsburg, Augsburg; Kerckhoff Klinik GmbH, Bad Nauheim; Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen; Klinikum für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie und Kardiologie, Coswig; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, St. Johannes-Hospital Dortmund, Dortmund; Herz- und Kreislaufzentrum Dresden e. V., Technische Universität, Dresen; Klinik für Thorax- und kardiovaskuläre Chirurgie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf; Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen; Klinik für Thorax- und kardiovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Essen, Essen; Herzzentrum Frankfurt, Frankfurt; Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg; Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Klinikum Fulda, Fulda; Universitätsklinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale; Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar; Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena; Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Kiel; Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Koblenz, Koblenz; Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universität zu Köln, Köln; Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Klinikum Krefeld, Krefeld; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Herzzentrum Lahr, Lahr/Baden; Herzzentrum Leipzig GmbH, Universität Leipzig, Leipzig; Klinik für Herzchirurgie, Universitätsklinikum Lübeck, Lübeck; Klinik für Herzchirurgie, Philipps-Universität Marburg, Marburg; Deutsches Herzzentrum München, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Technische Universität München, München; Klinik für Herzchirurgie, Klinikum Passau, Passau; Herz- und Kreislaufzentrum Rotenburg a. d. Fulda, Rotenburg a. d. Fulda; Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart GmbH, Stuttgart; Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen; Abteilung für Herz- und Thoraxchirurgie, Herzzentrum Völklingen, Völklingen.

CEA: Chirurgische Klinik, Kreiskrankenhaus Bad Salzungen GmbH, Bad Liebenstein; Herzzentrum Bad Krotzingen, Bad Krotzingen; Gefäßchirurgische Klinik, Knappschafts-Krankenhaus, Bottrop; Abteilung für Allgemein- und Gefäßchirurgie, Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, Bremen; Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf; Katholisches Klinikum St. Johannes Hospital, Duisburg; Gefäßchirurgische Klinik, Städtische Kliniken Esslingen, Esslingen; Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt/Main; Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Freiburg; St. Josef Krankenhaus, Haan; Allgemeines Krankenhaus Harburg, Hamburg; Chirurgische Klinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg; Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar; Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena; Gefäßchirurgische Abteilung, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe; Abteilung für Allgemein-, Gefäß- und Unfallchirurgie, Evangelisches Diakonissenkrankenhaus, Karlsruhe; Krankenhaus des Kurhessischen Diakonissenhauses, Kassel; Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Kiel; Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Koblenz; Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie, Universität zu Köln, Köln; Krankenhaus Porz am Rhein, Köln; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Herzzentrum Lahr, Lahr/Baden; Klinik für Abdominal-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Universität Leipzig, Leipzig; Gefäßchirurgische Klinik, Kreiskrankenhaus Leonberg, Leonberg; Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz; Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München, München; St. Franziskus Hospital Münster, Münster; Gefäßchirurgische Klinik Hallerwiese, Nürnberg; Klinikum der Universität Regensburg, Regensburg; Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Mathias-Spital, Rheine; Abteilung für Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinikum Schwerin, Schwerin; Klinik für Gefäßchirurgie, Asklepios-Kliniken Schildautal, Seesen/Harz; Klinikum Niederlausitz GmbH, Senftenberg; Hegau-Klinikum Singen, Singen am Hohentwiel; Katharinenhospital Stuttgart, Stuttgart; Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen; Klinikum der Universität Ulm, Ulm; Abteilung für Gefäßchirurgie, St. Josefs Hospital, Wiesbaden; Städtisches Krankenhaus Wismar, Wismar.