Abstract
Background: Intestinal neuronal dysplasia (IND B) is still a subject of controversy. The aim of this paper is to review the present state of knowledge on IND B. A summary is given of the technical and diagnostic criteria which have to be considered in order to arrive at a reliable diagnosis. In addition, the available therapeutic interventions are discussed.
Methods: Between 1992 and 2001, 3984 colonic mucosal biopsies from 1328 children were investigated. Nerve cell staining was performed on native tissue sections: 15 µm thick cryostat sections, which, after spreading and drying on a microscopic slide, have a final thickness of 4 - 5 µm, with dehydrogenase reactions (lactic dehydrogenase, nitroxide synthase, succinic dehydrogenase). The biopsies were taken 8 - 10 cm above the dentate line (proximal to the ampulla recti, because of the caudo-cranial increase of giant ganglia proximal to the 4 cm biopsy) with a sufficient amount of submucosa. The criteria for IND is 15 - 20 % submucosal giant ganglia with more than eight nerve cells in 30 sections of a single biopsy (i.e. four to seven giant ganglia).
Results: The diagnosis of IND B is quantitative. A diagnosis of IND B was made over the past 10 years in 51 Hirschsprung resections (about 5 per year; 6 % of all Hirschsprung cases), and in 92 children with chronic constipation (about 9 children per year; 2.3 % incidence). Up to their fourth year of life, most children with isolated IND can be treated conservatively. This is due to the delayed maturation of the enteric nervous system which is characteristic of IND B. Only children who showed an additional hypoplastic hypoganglionosis were treated surgically. Children with Hirschsprung's disease (HD) and IND B proximal to the aganglionosis often showed, in those cases with a disseminated IND, postoperative disturbances in intestinal motility.
Conclusion: The diagnosis of IND B requires that biopsies are taken proximal to the ampulla recti (about 8 - 10 cm above the dentate line) with a sufficient amount of submucosa. The biopsies must be cut rectangular to the surface of the mucosa. A diagnosis of IND B can be made only if, in the submucosa of 30 serial sections, 15 - 20 % of all ganglia are giant ganglia with more than eight nerve cells. Ganglioneuromatosis (MEN2B) must be clearly differentiated from IND. The clinical course of IND B depends on the extent of disturbed bowel innervation, the severity of motility failure, and the coexistence of MH. The conservative management of isolated IND is possible in most children. In individual cases, however, a transient enterostomy or a segmental resection is unavoidable.
Résumé
But: La neurodysplasie intestinale (IND B) est encore sujette à controverse. Le but de cet article est de revoir l'état actuel des connaissances sur IND B. Un résumé est donné des critères techniques et diagnostiques qui ont été considérés pour établir un diagnostic fiable. De plus, le traitement est discuté.
Méthodes: Entre 1992 et 2001, 3984 biopsies coliques muqueuses de 1328 enfants ont été analysées. La préparation des cellules nerveuses était réalisée sur coupes de 15 µm d'épaisseur qui, après section au cryostat, avaient une épaisseur de 4 à 5 µm avec des réactions déhydrogénase (lactic dehydrogenase, nitroxide synthase, succinic dehydrogenase). Les biopsies étaient réalisées 8 à 10 cm au-dessus de la ligne pectinée (à proximité de l'ampoule rectale, à cause de l'augmentation caudo-craniale des cellules ganglionnaires) avec suffisamment de sous muqueuse. Le critère pour IND est 15 à 20 % de ganglions géants sous muqueux avec plus de 8 cellules nerveuses sur 30 sections d'une seule biopsie (par exemple, quatre à sept ganglions géants).
Résultats: Le diagnostic de IND B est quantitatif. Un diagnostic de IND B a été fait pendant les dix dernières années sur 50 résections coliques pour maladie de Hirschsprung (approximativement 5 par an; 6 % de tous les cas de maladie de Hirschsprung) et chez 92 enfants avec une constipation chronique (environ 9 par an; 2.3 %). Jusqu'à leur quatrième année de vie, la plupart des enfants avec IND isolé ont été traités de manière conservative. Ceci est du à la maturation retardée du système nerveux entérique qui est caractéristique de IND B. Seuls les enfants qui montraient une hypoganglionose associée étaient traités chirurgicalement. Les enfants avec maladie de Hirschsprung (HD) et IND B à proximité de l'aganglionose montraient souvent des troubles de la motilité intestinale.
Conclusion: Le diagnostic de IND B nécessite des biopsies, à proximité de l'ampoule rectale (environ 8 à 10 cm au-dessus de la ligne pectinée avec suffisamment de sous muqueuse. Les biopsies doivent être perpendiculaires à la surface de la muqueuse. Un diagnostic de IND B peut être fait seulement si, sur la sous muqueuse de 30 sections consécutives, 15 à 20 % de tous les ganglions sont des ganglions géants avec plus de 8 cellules nerveuses. La ganglioneuromatose (MEN2B) peut être clairement différenciée de IND. L'évolution clinique de IND B dépend de l'extension de l'intestin mal innervé, de la sévérité du désordre moteur et de l'association à MH. Le traitement conservateur de IND est possible chez la plupart des enfants. Un cas néanmoins nécessite une entérostomie transitoire ou une résection segmentaire.
Resumen
Antecedentes: La displasia neuronal intestinal (IND B) es todavía un tema controvertido. El objetivo de este trabajo es revisar el estado actual del conocimiento sobre IND B incluimos un resumen de los criterios técnicos y diagnósticos necesarios para un diagnóstico fiable. También mencionamos las intervenciones terapeuticas.
Métodos: Entre 1992 y 2001 investigamos 3984 biopsias mucosas del colon procedentes de 1328 niños. La tinción neuronal se realizó en cortes de criostato de 15 µm tras extenderlos y secarlos en un porta con un grosor final de 4 a 5 µm mediante reacciones de deshidrogenasa (Deshidrogenasa láctica, sintasa del óxido nítrico, deshidrogenasa succínica). Se tomaron las biopsias entre 8 y 10 cm por encima de la línea pectínea (proximalmente a la ampolla rectal debido al aumento caudocraneal de ganglios gigantes por encima de la biopsia de 4 cm) con una cantidad suficiente de submucosa. Los criterios para IND fueron 15 a 20 % de ganglios gigantes submucosos con más de 8 células nerviosas en 30 cortes de una sola biopsia (4 a 7 ganglios gigantes).
Resultados: El diagnóstico de IND B es cuantitativo. Un diagnóstico de IND B se hizo en los últimos 10 años en 51 resecciones por Hirschsprung (alrededor de 5 cada año, 6 % de todos los casos de Hirschsprung) y en 92 niños con constipación crónica (alrededor de 9 niños cada año, una incidencia de 2.3 %). Hasta el cuarto año de vida la mayoría de los niños con IND aislada pueden ser tratados conservadoramente. Esto de debe a la maduración retrasada del sistema nervioso entérico que es característica de IND B. Sólo fueron tratados quirúrgicamente los niños con hipoganglionismo hipoplástico suplementario. Los niños con enfermedad de Hirschsprung y con IND B proximal al aganglionismo tuvieron, en casos con IND diseminada, trastornos postoperatorios de la motilidad intestinal.
Conclusión: El diagnóstico de IND B requiere que las biopsias sean tomadas proximalmente a la ampolla rectal (alrededor de 8 o 10 cm. por encima de la linea pectínea) con una cantidad suficiente de submucosa. Las biopsias deben ser cortadas perpendicularmente a la superficie de la mucosa. El diagnóstico de IND B puede ser hecho sólo si en la submucosa de 30 cortes seriados 15 a 20 % de todos los ganglios son gigantes con más de 8 neuronas. La ganglioneuromatosis (MEN2B) debe ser diferenciada claramente de la IND. El curso clínico de IND B depende de la extensión de la inervación intestinal anormal, del fallo motor y de la consistencia de aganglionismo. El tratamiento conservador de la IND aislada es posible en la mayoría de los niños. En casos individuales, sin embargo, es inevitable realizar una enterostomía o una resección segmentaria.
Zusammenfassung
Hintergrund-Information: Die Intestinale Neuronale Dysplasie (IND B) wird bis heute kontrovers diskutiert. Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, einen Überblick zum gegenwärtigen Kenntnisstand der IND B zu geben. Zugleich sollen die technischen und diagnostischen Kriterien dargestellt werden, die für eine zuverlässige Diagnose der IND B notwendig sind. Außerdem werden die therapeutischen Maßnahmen erwähnt.
Methodik: Zwischen 1992 und 2001 wurden 3984 Kolonschleimhaut-Biopsien von 1328 Kindern untersucht. Eine Nervenzell-Färbung wurde an nativen Gewebeschnitten (Kryostat-Schnitte von 15 µm Dicke, welche nach dem Aufziehen und Trocknen auf Objektträgern eine Enddicke von 4 - 5 µm aufweisen) mit Dehydrogenase-Reaktionen (Laktat Dehydrogenase, Nitroxid Synthase, Succinat Dehydrogenase) durchgeführt. Die Biopsien müssen 8 - 10 cm oberhalb der Linea dentata (proximal der Ampulla recti, wegen der kaudo-kranialen Zunahme der Riesenganglien oberhalb der 4-cm-Biopsie) entnommen werden und eine ausreichende Menge an Submukosa enthalten. Kriterien einer IND B sind 15 - 20 % Riesenganglien mit mehr als 8 Nervenzellen in 30 Schnitten einer Biopsie (das sind 4 - 7 Riesenganglien).
Ergebnisse: Die Diagnose einer IND B muss quantitativen Kriterien gehorchen. Eine IND B wurde in den vergangenen 10 Jahren in 51 Hirschsprung Resektaten (etwa 5 Fälle pro Jahr; 6 % aller Hirschsprung Resektate) und bei 92 Kindern mit chronischer Obstipation (etwa 9 Kinder pro Jahr; eine Häufigkeit von 2,3 %) gefunden. Bis zum vierten Lebensjahr konnten die meisten Kinder mit isolierter IND B konservativ behandelt werden. Das mag zum Teil mit der für die IND B typischen verzögerten Reifung des enteralen Nervensystems zusammenhängen. Nur Kinder, welche außerdem eine hypoplastische Hypoganglionose aufwiesen, benötigten eine frühzeitige chirurgische Behandlung. Kinder mit einem Morbus Hirschsprung (MH) und einer IND B proximal der Aganglionose zeigten bei einer ausgedehnten IND B zuweilen postoperative Darmmotilitäts-Störungen.
Schlussfolgerung: Die Diagnose einer IND B erfordert Biopsien, welche proximal der Ampulla recti (8 - 10 cm oberhalb der Linea dentata) mit einer ausreichenden Menge an Submukosa entnommen wurden. Die Biopsien müssen bei der histologischen Aufarbeitung exakt im rechten Winkel zur Schleimhaut-Oberfläche orientiert sein. Die Diagnose einer IND B lässt sich nur in der Submukosa von 30 Serienschnitten stellen, wenn 15 - 20 % aller Ganglien Riesenganglien mit mehr als 8 Nervenzellen sind. Eine Ganglioneuromatose (MEN2B) muss zuverlässig von einer IND B unterschieden werden. Der klinische Verlauf einer IND B ist von der Ausdehnung der gestörten Darminnervation sowie der Schwere der motorischen Störung abhängig. In diesem Zusammenhang ist natürlich auch die Koinzidenz einer IND mit einem MH zu erwähnen. In den meisten Fällen einer isolierten IND B ist eine konservative Therapie möglich. Einzelne Fälle benötigen eine temporäre Enterostomie oder vereinzelt eine segmentale Colonresektion.
Key words
Intestinal neuronal dysplasia (IND B) - Hirschsprung's disease - diagnosis - treatment
Mots-clés
Neuro-dysplasie intestinale (IND B) - maladie de Hirschsprung - diagnostic - traitement
Palabras clave
Displasia neuronal intestinal (IND B) - enfermedad de Hirschsprung - diagnóstico - tratamiento
Schlüsselwörter
Intestinale Neuronale Dysplasie (IND B) - Morbus Hirschsprung - Diagnose - Therapie
