Stellenwert der Plastischen Chirurgie im interdisziplinären Therapiekonzept diabetischer Ulzera am Fuß

Hintergund und Fragestellung: Der Diabetes mellitus und seine Folgeerkrankungen wie beispielsweise der diabetische Fuß stellen bei zunehmender Prävalenz medizinisch eine große Herausforderung dar. Ein interdisziplinäres Team bestehend aus Diabetologen, Chirurgen, Diätberatern, Orthopäden, Gefäßchirurgen, orthopädischen Schuhmachern und Fußpflegern wird zur Prävention und Therapie empfohlen. Wenig Beachtung finden die Möglichkeiten der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie zur Defektdeckung der Weichteilulzera. Ziel der Studie war eine Ergebnisanalyse von plastisch-chirurgischen Operationsverfahren zur Weichteildeckung am diabetischen Fuß und eine Positionsbestimmung der Plastischen Chirurgie im interdisziplinären Therapiekonzept.

Patienten und Methodik: In einer retrospektiven Studie wurden die Behandlungsergebnisse von 38 diabetischen Patienten (weiblich n = 14/ männlich n = 24) mit einem Durchsschnittsalter von 68,6 Jahren und mit 45 Defekten an Fuß oder Ferse bezüglich Patientenprofil, Defektgröße und -ätiologie, operativer Therapie, Komplikationen und Behandlungserfolg analysiert.

Ergebnisse: Zur Anwendung kam ein breites chirurgisches Spektrum bestehend aus 20 Spalthauttransplantationen, 19 lokalen und 6 frei transplantierten Lappenplastiken sowie 27 Amputationen. Zum Entlassungszeitpunkt waren 25 von 45 Defekten komplett verschlossen (56 %), bei 15 Patienten kam es zu einer Amputation und in 5 Fällen verblieb ein zumeist kleiner Restdefekt. Die Behandlungsergebnisse zeigen eine abnehmende Erfolgsquote bei zunehmender Multimorbidität. Während die erfolgreiche Deckung bei 71 % der Defekte bei Patienten des Stadium ASA 2 (American Society of Anesthesiologists) erzielt werden konnte, kam es bei nur 50 % der Defekte bei Patienten mit ASA 3 und nur bei 33 % der Gruppe im Stadium ASA 4 zu einer erfolgreichen Deckung.

Folgerungen: Trotz hoher Komplikationsraten konnte in einem negativ selektionierten Patientengut, welches zu 76 % auswärts frustran vorbehandelt worden war, durch plastisch chirurgische Verfahren häufig eine Amputation durch eine suffiziente Defektdeckung vermieden werden. Die Plastische Chirurgie sollte daher einen festen Platz im interdisziplinären Therapieansatz des diabetischen Ulkus erhalten.

Background and objective: Diabetes mellitus and its sequelae such as the „diabetic foot” are increasing in incidence and pose a challenging medical and financial problem. Interdisciplinary teams have been formed to prevent and treat these problems, consisting of diabetic nurses and physicians, nutritionists, podiatrists, specialist shoemakers, general, orthopaedic and vascular surgeons. However, hardly mentioned in the literature are the surgical options offered by plastic and reconstructive surgeons. The aim of this study was to analyse the outcome of plastic surgical treatment for soft tissue defect coverage of the diabetic foot ulcer and to define the role of plastic and reconstructive surgery within an interdisciplinary treatment concept.

Patients and Methods: In a retrospective cohort study the charts of 38 diabetic patients (female n = 14/male n = 24) with an average age of 68.6 years and with 45 defects on the foot or ankle were analysed regarding the patient profile, defect etiology and size, operative procedures, complications and outcome results.

Results: Defect coverage was performed using 20 split skin grafts, 19 local flaps and 6 free flaps as well as 27 amputations. At the time of discharge 25 of 45 defects were closed (56 %), 15 patients had an amputation and in 3 cases a small defect remained. The success rate of defect coverage decreased with increasing comorbidity. Whereas 71 % of the defects were covererd in ASA stage 2 patients, only 50 % of the defects could be covered in ASA stage 3 patients and only 33 % in ASA stage 4 patients.

Conclusions: Despite a high complication rate, plastic surgical techniques in many cases prevented an amputation in this negatively preselected patient group. These results provide justification for plastic and reconstructive surgery being in any case part of an interdisciplinary treatment approach of the diabetic ulcer.

Literatur

• 1 Abbott C A, Carrington A L, Ashe H. et al . The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort.  Diabet Med. 2002;  19 377-384
• 2 Attinger C E. Use of soft tissue techniques for the salvage of the diabetic foot. St. Louis, CV Mosby In Kominsky S.J. (ed): Medical and Surgical Management of the Diabetic Foot 1994: 323-366
• 3 Babovic S, Shin M S, Angel M F. et al . Flap tolerance to ischaemia in streptozotocin-induced diabetes mellitus.  Br J Plast Surg. 1994;  47 15-19
• 4 Barr L C, Joyce A D. Microvascular anastomoses in diabetes: an experimental study.  Br J Plast Surg. 1989;  42 50-53
• 5 Baumeister S, Spierer R. et al . A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group.  Plast Reconstr Surg. 2003;  112 129-140
• 6 Boulton A J. Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputations.  Diabet Med. 1998;  15 (Suppl 4) S57-S59
• 7 Britton J P, Barrie W W. Amputation in the diabetic: ten years experience in a district general hospital.  Ann R Coll Surg Engl. 1987;  69 127-129
• 8 Brower A C, Allman R M. Pathogenesis of the neurotrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular.  Radiology. 1981;  139 349-354
• 9 Campbell W B, Ponette D, Sugiono M. Long-term results following operation for diabetic foot problems: arterial disease confers a poor prognosis.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;  19 174-177
• 10 Catanzariti A R, Blitch E L, Karlock L G. Elective foot and ankle surgery in the diabetic patient.  J Foot Ankle Surg. 1995;  34 23-41
• 11 Cohen B K, Zabel D D, Newton E D. et al . Soft-tissue reconstruction for recalcitrant diabetic foot wounds.  J Foot Ankle Surg. 1999;  38 388-393
• 12 Cooley B C, Hanel D P, Anderson R B. et al . The influence of diabetes on free flap transfer: I. Flap survival and microvascular healing.  Ann Plast Surg. 1992;  29 58-64
• 13 Drazan L, Vesely J, Leypold J. et al . Microsurgery in the diabetic foot.  Acta Chir Plast. 2001;  43 11-15
• 14 Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen B B. et al . Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes.  Diabetologia. 2000;  43 844-847
• 15 Janka H U, Michaelis D. Epidemiology of diabetes mellitus: prevalence, incidence, pathogenesis, and prognosis.  Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2002;  96 159-165
• 16 Karp N S, Kasabian A K, Siebert J W. et al . Microvascular free-flap salvage of the diabetic foot: a 5-year experience.  Plast Reconstr Surg. 1994;  94 834-840
• 17 Kessler S B, Botzlar A, Kalteis T A. Indications and procedure in surgical treatment of diabetic foot syndrome.  Internist (Berl). 1999;  40 1024-1028
• 18 Lai C S, Lin S D, Yang C C. et al . Limb salvage of infected diabetic foot ulcers with microsurgical free- muscle transfer.  Ann Plast Surg. 1991;  26 212-220
• 19 Masquelet A C, Romana M C, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.  Plast Reconstr Surg. 1992;  89 1115-1121
• 20 Nahai F, Jurkiewicz M J. Microsurgery: replantation, and free flaps.  Adv Surg. 1984;  17 73-98
• 21 Ramsey S D, Newton K, Blough D. et al . Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes.  Diabetes Care. 1999;  22 382-387
• 22 Sanders L J. Amputations in the diabetic foot.  Clin Podiatr Med Surg. 1987;  4 481-501
• 23 Searles J M, Colen L B. Foot reconstruction in diabetes mellitus and peripheral vascular insufficiency.  Clin Plast Surg. 1991;  18 467-483
• 24 Shaw W W, Zorgniotti A W. Surgical techniques in penile revascularization.  Urology. 1984;  23 76-78
• 25 Thefeld W. Prevalence of diabetes mellitus in the adult German population.  Gesundheitswesen. 1999;  61 S85-S89
• 26 Wagenknecht L V, Shukfeh F, Ballmajo C J. Impotence in diabetes mellitus. Etiological factors and therapeutic possibilities.  Andrologia. 1987;  19 302-308
• 27 Walters D P, Gatling W, Mullee M A. et al . The distribution and severity of diabetic foot disease.  Diabet Med. 1992;  9 354-358