Dolichomegaösophagus bei Achalasie

Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 78-jährigen Patientin (59,7 kg/1,59 m) bestand seit 63 Jahren eine Achalasie mit seit einem Jahr zunehmender Dekompensation. Vor 53 Jahren war eine Behandlung mit dem Starkschen Dilatator durchgeführt worden, vor 24 Jahren erfolgte eine pneumatische Dilatation. Aktuell berichtete die Patientin über Dysphagie bei flüssigen und festen Speisen sowie über ständiges retrosternales Druckgefühl und Regurgitation bei jeder Mahlzeit, was zu einem Gewichtsverlust von 10 kg geführt hatte.

Untersuchungen: Der Ösophagusbreischluck zeigte einen auf 7 cm erweiterten und deutlich geschlängelt verlaufenden Ösophagus mit retiniertem Sekret und Nahrungsbestandteilen. Die Kardia wies eine maximale Weite von 15 mm auf. Endoskopisch fand sich eine Refluxösophagitis bei insuffizientem unteren Ösophagussphinkter.

Therapie und Verlauf: Es erfolgte eine transhiatale Ösophagusresektion mit Schlauchmagenhochzug und zervikaler Ösophagogastrostomie. Der postoperative Verlauf war komplikationslos, der Kostaufbau ohne Probleme. Die präoperativ bestehenden Symptome konnten deutlich gebessert werden.

Folgerung: Bei dekompensierter Achalasie mit Dolichomegaösophagus stellt die Ösophagusresektion mit Magenhochzug auch beim alten Patienten eine bessere Alternative als die perkutane Ernährungssonde dar, sofern das individuelle Risiko der Operation vertretbar scheint.

History and clinical findings: A 78-year-old woman suffered from achalasia since 63 years with a progressive decompensation over the last year. 53 years ago, treatment with the Stark Dilator and 24 years ago, pneumatic dilation had been carried out. Currently, the patient presented with dysphagia for liquid and solid food, with permanent retrosternal pain and regurgitation for every meal, leading to a weight loss of 10 kg.

Investigations: The barium esophagogram showed a marked dilation of the esophagus with retinated secretions and food. The cardia had a maximum width of 15 mm. On endoscopy, reflux esophagitis and an insufficient lower esophageal sphincter were evident.

Treatment and course: Transhiatal esophageal resection with gastric pull-up and cervical esophagogastrostomy was performed. The postoperative course was without complications and normal alimentation could be restored with a marked improvement of preoperative symptoms.

Conclusion: Esophageal resection and gastric pull up is the more favourable treatment option in elderly patients with decompensated achalasia and dolichomegaesophagus compared to a gastric tube for alimentation - adjusted to the individual surgical risk.

Literatur

• 1 Akiyama H, Tsurumaru M, Ono Y, Udagawa H, Kajiyama Y. Esophagectomy without thoracotomy with vagal preservation.  J Am Coll Surg. 1994;  178 83-85
• 2 Allescher H D. Motilitätsstörungen - moderne Diagnostik und Therapie.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 S58-S60
• 3 Banki F, Mason R J, DeMeester S R. et al . Vagal-sparing esophagectomy: a more physiologic alternative.  Ann Surg. 2002;  236 324-336
• 4 Devaney E J, Iannettoni M D, Orringer M B, Marshall B. Esophagectomy for achalasia: Patient selection and clinical experience.  Ann Thorac Surg. 2001;  72 854-858
• 5 Kneist W, Sultanov F, Eckardt V F, Junginger T. Ösophagusresektion zur Behandlung der Achalasie.  Chirurg. 2002;  73 223-229
• 6 Lehman M B, Clark S B, Ormsby A H, Rice T W, Richter J E, Goldblum J R. Squamous mucosal alterations in esophagectomy specimens from patients with end-stage achalasia.  Am J Surg Pathol. 2001;  25 1413-1418
• 7 Müller J M, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichlmaier H. Surgical therapy of oesophageal carcinoma.  Br J Surg. 1990;  77 845-857
• 8 Orringer M B, Marshall B, Iannettoni M D. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements.  Ann Surg. 1999;  230 392-403
• 9 Orringer M B, Stirling M C. Esophageal resection for achalasia: indications and results.  Ann Thorac Surg. 1989;  47 340-345
• 10 Peters J H, Kauer W KH, Crookes P F, Ireland A P, Bremner C G, DeMeester T R. Esophageal resection with colon interposition for end-stage achalasia.  Arch Surg. 1995;  130 632-637
• 11 Pinotti H W, Cecconello I, da Rocha J M, Zilberstein B. Resection for achalasia of the esophagus.  Hepatogastroenterology. 1991;  38 470-473
• 12 Whooley B P, Wong J. Intrathoracic oesophageal anastomosis: Is it worth the risk?.  Aust N Z J Surg. 2000;  70 677-680