Aktuelles in Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen der Extremitäten

Spectabilis!
Sehr geehrter Herr Professor Helmchen,
Meine Damen und Herren,

ich freue mich, das Sie heute zu dieser Antrittsvorlesung gekommen sind und danke Ihnen von Herzen dafür. Es ist schön, nach unserem Weggang an die Chirurgische Universitätsklinik Düsseldorf wieder einmal hier in dem Hörsaal der Chirurgischen Klinik in Hamburg sprechen zu können. Ein Schwerpunkt meiner klinischen Tätigkeit liegt in der Behandlung von Patienten mit Weichteilsarkomen und ich möchte Ihnen nachfolgend von unseren Erfahrungen in der Behandlung mit diesen seltenen Tumoren berichten.

Nicht selten stellt sich in der Ambulanz ein Patient vor, der über eine Weichteilschwellung der Extremitäten klagt. Diese sei ihm zuerst nach einer Bagatelltrauma aufgefallen, würde aber nicht mehr verschwinden. Zumeist handelt es sich hierbei um gutartige Lipome, bei Größenprogredienz ist jedoch immer auch an Weichteilsarkom zu denken.

Die Inzidenz von Weichteilsarkomen ist gering, sie machen weniger als 0,5 % aller Malignome aus. In Deutschland werden pro Jahr ca. 1 700 Weichteilsarkome diagnostiziert, davon ca. 1 000 an den Extremitäten.

Weichteilsarkome sind maligne Tumore nicht-epithelialen extraskelettalen Gewebes sowie Stützgewebes parenchymatöser Organe und der Gefäße. Die histologische Einteilung folgt der morphologischen Verwandtschaft des Tumors zum Ursprungsgewebe. Der Altersgipfel ist die 6. Lebensdekade und es wird in der Literatur über eine 5-Jahres-Überlebensrate von durchschnittlich 50 % berichtet. Die Ätologie ist zumeist nicht klar, also idiopathisch. Etablierte Faktoren sind eine stattgefundene Radiatio, bei der das Weichteilsarkom im Median 10 Jahre nach der Strahlentherapie auftritt, sowie ein chronisches Lymphödem. Bei einigen Tumorentitäten (Liposarkom, Rhabdomyosarkom) sind Chromosomenaberrationen bekannt. Lediglich bei der Erkrankung des Morbus von Recklinghausen ist eine maligne Transformation in malige Schwannome (MPNST) wissenschaftlich anerkannt.

Es gibt demnach eine Vielzahl unterschiedlicher histologischer Diagnosen beim Überbegriff Weichteilsarkom, so z. B. das maligne fibröse Histeozytom, das Liposarkom, das Leiomyosarkom oder maligne Schwannom, um nur die häufigsten zu nennen.

Ähnlich wie bei anderen Malignomen ist auch für Weichteilsarkome eine TNM-Klassifikation vorhanden, bei der neben dem Grading die Größe und der Sitz des Sarkoms zur oberflächlichen Faszie entscheidend ist (Tab. [1]) [1]. Ist das Sarkom vollständig oberhalb der oberflächlichen Faszie lokalisiert, so spricht man von einem oberflächlichen Tumor. Ein tiefer Tumor ist entweder ausschließlich unterhalb der oberflächlichen Faszie lokalisiert oder oberhalb der Faszie mit Infiltration der oder durch die Faszie. Retroperitoneale, mediastinale sowie Weichteilsarkome des Beckens werden als tiefe Tumore klassifiziert. Weiterhin werden das Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen, die bei weniger als 3 % aller Primärtumore vorhanden sind, sowie etwaige Fernmetastasen erfasst.

Tab. 1 G Grading G1 gut differenziert G2 mäßig differenziert G3 schlecht differenziert G4 entdifferenziert T Primärtumor T1 < 5 cm im größten Durchmesser T1 a oberflächlicher Tumor T1 b subfaszialer Tumor T2 ≥ 5 cm im größten Durchmesser T2 a oberflächlicher Tumor T2 b subfaszialer Tumor N regionale Lymphknotenbeteiligung N0 keine bekannten Lymphknotenmetastasen N1 bekannte Lymphknotenmetastasen M Fernmetastasen M0 keine bekannten Fernmetastasen M1 bekannte Fernmetastasen

Wichtig ist, bereits bei der Anamneseerhebung und Diagnostik die Möglichkeit eines Weichteilsarkoms in Betracht zu ziehen. Besteht ein Tumor ohne Trauma oder länger als ein œ Jahr nach einem Trauma mit Größenprogredienz, so kann es sich zwar um ein Lipom handeln, ein Malignom ist aber nicht sicher auszuschließen. Es stehen uns mehrere Arten zur Verfügung, um zu einer histologischen Diagnose zu gelangen, so eine Feinnadel-, Stanz-, Inzisions- oder Exzisionsbiopsie. Wichtig ist, dass der beurteilende Pathologe in der Diagnostik von Weichteilsarkomem erfahren ist. Eine Schnellschnittuntersuchung sollte aufgrund der schwierigen Beurteilung unterbleiben.

Die Bildgebung der Wahl bei Weichteiltumoren der Extremitäten ist das MR. Steht die Diagnose eines Weichteilsarkoms, so ist im Rahmen der Staginguntersuchung eine Sonographie des Abdomens durchzuführen. Die Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen ist ebenso unerlässlich, um Lungenmetastasen auszuschließen. 80 % der Metastasen von Weichteilsarkomen treten in den Lungen auf, bei synchronen Fernmetastasen ist unter Umständen initial eine neoadjuvante Therapie durchzuführen. Bei suspekten nativ-radiologischen Aufnahmen ist ein CT-Thorax zu empfehlen.

Wichtig ist, sich präoperativ eine genaue Ausdehnung über die Tumorerkrankung in der betroffenen Extremität zu verschaffen. Im MR ist die Tumorgröße, die genaue Lokalisation und die Topographie zu größeren Gefäßen und Nerven zu erkennen. Die Operationsplanung erfolgt daher in Kenntnis der MR-Bilder bei der Inspektion der betroffenen Extremität.

Die Behandlung von Weichteilsarkomen der Extremitäten ist ein klassisches Beispiel für die interdisziplinäre Therapie. Medizinische Onkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Chirurgen arbeiten eng zusammen und im optimalen Falle werden alle Patienten interdisziplinär besprochen. Dieses Konzept wird an einigen Kliniken schon seit Jahren erfolgreich durchgeführt.

Dennoch ist für die meisten Patienten die initiale Behandlung eine chirurgische. Bei Weichteilsarkomen der Extremitäten kommen prinzipiell drei unterschiedliche Resektionsverfahren in Betracht: die Amputation, die weite Exzision und die Kompartmentresektion.

Die Amputation war bei großen und gelenknahen Tumoren früher die Operation der Wahl. Diese wurde aufgrund der optimierten präoperativen Bildgebung und dem Versuch, die Lebensqualität bei gleichen onkologischen Ergebnissen zu steigern, zunehmend von begrenzten Resektionsverfahren abgelöst.

Bei den subkutanen Weichteilsarkomen bietet sich in aller Regel eine so genannte „weite Exzision” an, bei der ein weiter Sicherheitsabstand zum Tumor eingehalten wird und die benachbarte Faszie mit reseziert wird. Bei Subfaszialtumoren wird entweder ebenfalls eine weite Resektion oder eine Kompartmentresektion durchgeführt, bei der das gesamte Muskelkompartiment entfernt wird [2].

Bei einem Patienten mit einem subkutanen malignen fibrösen Histiozytom am Unterschenkel wurde der Tumor nach vorheriger histologischer Diagnosestellung mit einer weiten Resektion unter Einschluss der benachbarten Faszie entfernt (Abb. [1]). Wichtig ist nach unserer Philosophie, dass der Tumor in toto entfernt wird, ein weiter Sicherheitsabstand erreicht wird und der Tumor während der Operation nicht gesehen wird.

Abb. 1 Beispiel einer oberflächlichen weiten Resektion eines Weichteilsarkoms mit Resektion der benachbarten oberflächlichen Faszie. Präoperatives Einzeichnen der Resektionsgrenzen mit weiter Umschneidung des Tumors und ggf. der Narbe einer vorgegangenen Probeinzision/-exzision (links oben). Intraoperativer Befund nach Resektion vor der plastischen Deckung.

Bei den tiefen, den subfaszialen Weichteilsarkomen, ist die präoperative Operationsplanung aufwendiger. Auch hier empfiehlt es sich, vor der Operation den geplanten Schnitt aufzuzeichnen. Wurde vorher eine Inzisionsbiopsie durchgeführt, so ist dieses Operationsgebiet in toto mit zu entfernen, um etwaige Implantationsmetastasen mit zu resezieren. Das Muskelkompartment wird einschließlich der Hüllfaszien reseziert.

Bei einem anderen Patienten mit einem malignem fibrösen Histeozytom des Oberschenkels führten wir eine Entfernung des Quadrizepskompartimentes durch (Abb. [2]). Trotz der enormen Ausdehnung der Resektion ist die Funktion postoperativ zufriedenstellend gewesen.

Abb. 2 Patient mit einem MFH des M. quadriceps-Kompartimentes des linken Oberschenkels. Präoperatives Anzeichnen der Hautinzision, wobei die Narbe der Inzisionsbiopsie zur Diagnosesicherung weit umschnitten wird (links oben). Operationssitus nach Präparation des Muskelkompartiments (rechts oben). Situs nach Resektion des gesamten Muskelkompartimentes (links unten) sowie nach Abschluss der Wundheilung während der adjuvanten Strahlentherapie (rechts unten). Beachte die gute Funktion trotz ausgedehnter Kompartmentresektion.

Was ist jedoch zu tun, wenn ein vermeintlich gutartiger Tumor lokal entfernt wurde, die Histologie jedoch die Diagnose eines Weichteilsarkoms ergab?

Beispielhaft will ich dies bei einem Patienten erläutern, bei dem auswärts ein vermeintlich benigner Tumor entfernt worden war. Leider wurde dabei eine Drainage weit außerhalb des Resektionsgebietes gelegt. Damit wird die weitere Therapie unnötig erschwert, da auch dieses gesamte Areal nunmehr als potenziell kontaminiert angesehen werden und daher mit reseziert werden muss. Bei diesen Patienten ist zunächst ein MR anzufertigen, um den postoperativen Situs beurteilen zu können. Hierbei sehen wir die Operationsresiduen und gelegentlich auch verbliebenen Tumor. Weiterhin ist der Operationsbericht sowie der histologische Befundbericht zu beachten. Lesen wir Sätze wie „Herausschälen des Tumors aus seiner Kapsel”, wird die Schnittfläche des Tumors selbst beschrieben, wurde ein z. B. 8 cm durchmessender Tumor durch eine 3 cm lange Hautinzision entfernt oder schreibt der Pathologe „in drei Fragmenten eingesandter Tumor” so gehen wir von einer inadäquaten Resektion aus und stellen die Indikation zur Nachresektion. Bei dem hier demonstrierten Beispiel können wir bereits im Nachresektat makroskopisch noch Tumorgewebe im Nachresektat erkennen.

Der einzige, bereits bei der Erstdiagnose eines Weichteilsarkoms der Extremitäten zu beeinflussende Faktor ist die Qualität der chirurgischen Resektion. Bei einer R0-Resektion ist das Langzeitüberleben signifikant besser als bei R1-Resektionen, so dass bereits im Rahmen der ersten Operation das Erreichen beider Sicherheitsabstände zu fordern ist (Abb. [3]) [3].

Abb. 3 Lokalrezidivfreies Überleben von 101 Patienten mit einem primären Sarkom der Extremitäten und des Rumpfes in Abhängigkeit von der Resektionsqualität.

In einer von uns kürzlich publizierten Untersuchung über 95 Patienten mit auswärts anoperiertem Weichteilsarkom, die von uns nachreseziert wurden, konnte immerhin in 46 % der Nachresektate Residualtumor gefunden werden [4]. Davon in 42 Fällen schon makroskopisch erkennbar; in 14 Fällen fand sich ein multifokales Tumorwachstum. Die Rate der R0-Resektionen konnte durch die Nachresektion von immerhin 0 % auf 87 % gesteigert werden, aus 51 % R1-Resektionen konnte immerhin eine Verbesserung auf lediglich 13 % R1-resezierter Patienten festgestellt werden. Diese Patienten verweigerten entweder eine erneute Operation oder lehnten weitergehende Eingriffe wie eine primäre Amputation ab. Hierbei ist jedoch anzumerken, dass in unserer Klinik auch das inzidentelle intraoperative Sichtbarwerden des Tumors oder des Eröffnen eines residualen Seroms einer vorangegangenen Operation als R1-Resektion gewertet wird. Bei den so nachresezierten Patienten trat ein Lokalrezidiv bei 16,8 % der Patienten nach 25 Monaten auf. 11 dieser Patienten waren R0, und 5 R1 reseziert worden. Das lokalrezidivfreie Überleben kann durch diese Therapiestrategie, in enger Kooperation mit den Strahlentherapeuten und medizinischen Onkologen, auf weit über 90 % gesteigert werden (Abb. [4]) [4].

Abb. 4 Lokalrezidivfreies Überleben von 110 Patienten mit primären Weichteilsarkomen, bei denen nach ungeplanter Resektion eines Weichteilsarkoms von uns eine Nachresektion durchgeführt wurde. Die 5-Jahres-lokalrezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier beträgt 91 % nach R0-Resektion.

In einer aktuell erscheinenden Untersuchung konnten wir weiterhin nachweisen, dass die Detektion von Resttumor im Nachresektat signifikant mit einer erhöhten Rate an Lokalrezidiven assoziiert war. Dieses wird von uns umso mehr als ein Zeichen gewertet, dass Patienten mit einem auf ein Weichteilsarkom suspekten Tumor sofort in ein Zentrum überwiesen werden sollten (Abb. [5]) [5].

Abb. 5 Die lokalrezidivfreie Rate nach Kaplan-Meier für Patienten mit und ohne Residualtumor im Nachresektat beträgt 77 % bzw. 92 % nach 5 Jahren und 70 % bzw. 90 % nach 10 Jahren. Der log-rank-Test bestätigt einen signifikanten Unterschied zwischen diesen Gruppen (P = 0,017) (nach [5]).

Für die Weichteilsarkome der Extremitäten sind die prognostischen Faktoren für das Auftreten von Lokalrezidiven und auch das Gesamtüberleben klar definiert. In unserer Serie von 101 Patienten mit Weichteilsarkom, die seit Erstdiagnose des Sarkoms in unserer Klinik operiert wurden, konnten wir bei 96 % der Patienten ein gutes chirurgisches Resektionsergebnis erzielen [3]. Die nähere Charakterisierung der Tumore sehen wir auf Abb. [6]. Die Lokalrezidivrate dieses Patientenkollektives betrug 14 % nach einem Median von 13 Monaten. Während die Lokalrezidivrate nach R0-Resektion 10 % betrug, lag diese bei 26 % nach einer R1-Resektion.

Histologie G1 G2 G3 total MFH 5 12 17 34 Liposarkom 17 6 2 25 MPNST 2 5 6 13 andere (11) 8 9 12 29 Summe 32 32 37 101 Subkutane Tumore: n = 51Subfasziale Tumore: n = 50T1: n = 32T2: n = 69

Bei Erstdiagnose des Sarkoms wiesen bereits 5 Patienten lokoregionäre oder Fernmetastasen auf, bei 18 weiteren Patienten traten diese nach einem Median von 14 Monaten auf. Bei den Patienten mit Auftreten von Fernmetastasen in der Nachbeobachtungszeit war der Primärtumor initial überwiegend schlecht differenziert (G3, N = 15) und größer als 5 cm gewesen (T2, N = 14). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 35 Monate, das kumulative 5-Jahres-Überleben betrug 83,2 %. 17 Patienten verstarben am Tumor nach einem Median von 16 Monaten, während 76 Patienten ohne Tumornachweis lebten und 3 Patienten mit metastasierten Sarkom lebten. Als prognostische Faktoren konnten hier die Resektionsqualität (R0 vs. R1, P = 0,003; R0 vs. R2, P = 0,004 ), das Grading (G3 vs. G2/G1, P = 0,001) sowie positive regionäre Lymphknotenmetastasen (N0 vs. N1, P = 0,001) festgestellt werden.

Die Risikofaktoren für das Auftreten eines Lokalrezidivs waren vorhandene regionäre Lymphknotenmetastasen (N0 vs. N1, P = 0,01) sowie der Status der Resektionsqualität (R0 vs. R1, P = 0,05).

Weitere Prognosefaktoren für das Auftreten von Lokalrezidiven und des tumorfreien Gesamtüberlebens waren die Tumorgröße (T2 vs. T1) sowie die Tumorlokalisation (subkutan vs. subfaszial) und der histologische Typ (das Liposarkom war mit einem größeren Lokalrezidivrisiko und erhöhter Mortalität assoziiert als die anderen histologischen Entitäten. Aus den hier genannten Faktoren erkennen wir, das der einzige, bereits bei der Erstdiagnose zu variierender Faktor die Qualität der chirurgischen Resektion ist. Ähnliche prognostische Faktoren für das Auftreten von Lokalrezidiven und tumorfreiem Gesamtüberleben konnten wir in einer kürzlich erschienen Publikation über die häufigste Tumorentität der Sarkome, den malignen fibrösen Histiozytomen, verifizieren (Abb. [7]) [6].

Abb. 7 Kaplan-Meier-Kurven des tumorfreien Überlebens von 97 Patienten mit primärem MFH der Extremitäten und des Rumpfes nach Tumorlokalisation (subkutan versus subfaszial). Das tumorfreie Überleben war bei subfaszialen Tumoren signifikant kürzer als bei subkutanen Tumoren (P = .002, log-rank-Test). Die vertikalen Linien zeigen das 95% Konfidenzintervall an.

Aus den so gemachten Erfahrungen entwickelten wir einen Algorhythmus zur Behandlung von Weichteiltumoren (Abb. [8]) (nach [5]). Besteht bei einem Weichteiltumor kein Malignitätsverdacht, so kann er exzidiert werden. Ergibt hierbei die histologische Aufarbeitung des Resektates die Diagnose eines Weichteilsarkoms, so sollte der Patient in ein Zentrum verwiesen werden. Dieses gilt bereits bei Verdacht eines suspekten Weichteiltumors. Im Zentrum sollte dann die bildgebende Diagnostik komplettiert und ggf. eine Probeinzision oder -exzision vorgenommen werden. Je nach Staginguntersuchungen sollte anschließend die radikale Tumorresektion durchgeführt werden, ggf. - in Studien eingebettet - eine neoadjuvante Therapie. Postoperativ ist entsprechend den histopathologischen Untersuchungsbefunden ggf. eine adjuvante Therapie, auch diese wenn immer möglich, in Studien eingebettet, durchgeführt werden. Die Nachsorge hat inital in 3-monatlichen Abständen zu erfolgen, wir empfehlen eine œ-jährliche Nachsorge nach 5 Jahren und eine jährliche Nachsorge nach 10 Jahren.

Abb. 8 Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Weichteilsarkomen der Extremitäten (modifiziert nach [5]).

Spectabilis, meine Damen und Herren. Schlussfolgernd aus den vorangegangenen Minuten darf ich sagen, dass bei einem suspekten Weichteiltumor immer die mögliche Differenzialdiagnose eines Weichteilsarkoms in Betracht gezogen werden sollte. Bei der Therapie hat die R0-Resektion oberste Priorität, und diese sollte, wann immer möglich, als Extremitäten-erhaltende Resektion durchgeführt werden. Nach ungeplanter Resektion eines Weichteilsarkoms sollte eine sofortige Nachresektion in einem hierauf spezialisiertem Zentrum durchgeführt werden. Die Weichteilsarkome sind ein gutes Beispiel für eine gut funktionierende interdisziplinäre Therapie zwischen Chirurgen, internistischen Onkologen, Strahlentherapeuten und Pathologen.

Der Autor dankt Prof. Dr. Carsten Zornig für die jahrelange Zusammenarbeit bei Patienten mit Weichteilsarkomen. Einige Abbildungen entstammen der gemeinsamen Zeit.

Literatur

• 1 Hermanek P, Scheibge O, Spiessl B, Wagner G. TNM Klassifikation maligner Tumoren (UICC). Springer, Heidelberg 1997
• 2 Zornig C, Thoma G, Weh H J, Krüll A, Schwarz R. Die Kompartmentresektion als Therapie der Wahl bei subfaszialen Weichteilsarkomen am Beispiel des Oberschenkels.  Chirurg. 1992;  63 581-587
• 3 Peiper M, Zurakowski D, Schwarz R, Weh H J, Zornig C. Survival in patients with primary soft tissue sarcomas treated within 6 years.  Cancer Res Clin Oncol. 1998;  124 199-206
• 4 Peiper M, Zornig C, Schroder S. Re-excision of soft tissue sarcoma after inadequate initial operation (Br J Surg 1995; 82: 278-279).  Br J Surg. 2001;  88 1417
• 5 Peiper M, Knoefel W T, Izbicki J R. Der Einfluss von Residualtumor auf die Lokalrezidivrate nach Exzision eines zuvor nicht bekannten Weichteilsarkoms.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 183-187
• 6 Peiper M, Zurakowski D, Knoefel W T, Izbicki J R. Malignant fibrous histiocytoma of the extremities and trunk: an institutional review.  Surgery. 2004;  135 59-66